РОДИЛНАТА ПОМОЩ У НАС Е НА ДОБРО НИВО
Три смъртни случая на родилки имаше от началото на годината досега в страната. Последният от тях доведе до много обвинения и спорове в публичното пространство. Защо се стига до фаталните инциденти, на какво ниво е родилната помощ у нас, какво може да се подобри, попитахме д-р Стоян Борисов. Той е гл. секретар на Български лекарски съюз, гинеколог с дългогодишна практика в най-голямата АГ-болница у нас „Майчин дом", секретар на Борда по АГ към БЛС и на УС на Медицинското дружетсво по АГ.
- Д-р Борисов, какво е нивото на родилната помощ в България?
- Родилната помощ в България е над средното ниво на обслужване, като критериите за това е майчината смъртност. Тя е около 11 случая на 100 000 раждания, за сравнение в САЩ са 14, в Португалия – 10, в Сърбия 17, в Нова Зенландия – 11, в Унгария 15, а в Румъния 31, Китай – 27, Естония – 9, Унгария – 17, Люксембург – 10, Малта – 9, Турция – 16 на 100 000, Украйна – 24 на 100 000, Русия – 25 ( Данните са за 2015-та година). Това е статистика на Световната здравна организация, UNICEF, фонд на ООН за населението и развитието и Световната банка. Статистиката обхваща периода от 1990 до 2015 г. Съобразено с броя на ражданията у нас това означава, че средно на година имаме около 5-6 смъртни случая. През 1990 г. обаче сме имали по 25 смъртни случая на 100 000 раждания или за 15 години майчината смъртност е намаляла два пъти.
С най-малка майчина смъртност са силно развити страни като Австралия – 6 на 100 000 раждания, Белгия – 7 на 100 000, Канада – 7 на 100 000, в Чехия смъртността е много ниска – 5 на 100 000, но през 1990 г. и там случаите са били 14. Тоест, няма държава, в която майчината смъртност да е нулева. Ние се движим в едни средни граници. В по-слабо развитите държави тя е много по-висока от нашата, например в Албания – 29 на 100 000, Мексико – 38 на 100 000, Никарагуа 150 на 100 000, Пакистан – 178 на 100 000, Тунис – 62 на 100 000, Судан – 311 на 100 000, и т.н.
- Какво определя разликата в смъртността при държави с различен стандарт на живот?
- Не всички държави имат еднакви критерии за раждане и аборт. Допреди 7-8 години у нас границата беше до 28-та гестационна седмица и тегло на плода до 1 кг. Стойности под тези се водеха за аборт. В момента тази граница падна до 26-та гестационна седмица и тегло – до 800 грама. Това неминуемо променя статистиката и тези случаи, които преди са се водили аборти, сега се водят раждане. При ражданията на силно недоносени деца лекарят трябва да бъде изключително внимателен и често раждането става с цезарово сечение, защото тези плодове трудно понасят естественото раждане. Това води до повишаване на цезаровите сечения.
- Това увеличава ли процентът и на смъртните случаи?
- Тези случаи се увеличават не, защото се раждат малки бебета, а заради това, че голяма част от тях завършват с цезарово сечение. А в световен мащаб, смъртността при цезаровите сечения е по-голяма, отколкото при нормалните раждания.
- Кои са другите причини за разликата в майчината смъртност между отделните държави?
- Колкото по-слабо развита е една държава, толкова при по-лоши условия ражда жената. Често бременните не са обхванати от женска консултация. Има държави, където жените раждат в домовете си, или при акушерки, или в малки болници, където няма анестезиолог, няма кръвни центрове в случай на нужда от кръвопреливане. Инцидентите зависят и от обхващането на женската консултация, както и кой наблюдава там – общопрактикуващ лекар или специалист акушер гинеколог. При реформите в България в началото женската консултация се прехвърли върху общопракиткуващите лекари, имаше няколко тежки случая и тя се върна на специалистите. Но и сега има труднодостъпни места, където няма специалисти и женската консултация се води от общопрактикуващ лекар. Отделно и днес в България има жени, които не ходят на женска консултация или ходят рядко. Имаме жени, които работят в съседни държави, там не се наблюдават и когато дойдат, поставят лекарите в екстремна ситуация. В България има генерален проблем с профилактиката на всички заболявания, в т.ч. и с проследяването на бременността. Най – трудни са случаите, при които пациентка умишлено скрива свое тежко заболяване и не го съобщава на наблюдаващия лекар.
- У нас смъртността е намаляла два пъти от 1990 г., какво е повлияло на това?
- Медицината се развива, има по-добро обслужване, повече жени се обхващат от женската консултация. Материалите, с които работим са по-добри и дават по-малко усложнения, откриват се нови лекарства / особено антибиотици / , има вече и частни болници. Един акушер гинеколог винаги би предпочел жената, която ще ражда да е наблюдавана от него през бременността. Най-важното за него е вземането на решение дали раждането ще протече по естествен механизъм или с цезарово сечение. По време на вагинално раждане първоначално прегледите се провеждат на два часа, след това на един час. При необходимост те могат да бъдат и по-често. След всеки преглед лекарят решава дали раждането да продължи по вагинален път или да премине към цезарово сечение или инструментално раждане.
- С колко се увеличава риска за родилките и бебетата при тези методи?
- Цезаровото сечение се води като най-нетравматичното за плода. При инструменталните раждания – с вакуум или с форцепс, травматизмът за плода се увеличава. В държавите, където процентът на цезаровите сечения е по-голям, този на инструменталните раждания е по-малък. В Италия например има 3.4% инструментални раждания при 38% цезарови, в Кипър – 2.5% инструментални при 52% цезарови, в България – имаме 35% цезарови сечения, а инструменталните са 1-2% с форцепс и 5-6% с вакуум.
- Трябва ли да се увеличава процентът на цезаровите сечения или да се намаляват?
- В България имаме висок процент на цезаровите сечения. Трябва да се знае, че колкото по-голям е процентът им, толкова по-малък е този на инструменталните и на травматизма при бебетата. Но за сметка на това е по-голям рискът за родилките.
- Каква част от тези 5-6 смъртни случая на година попадат в графата на така наречените предотвратими?
- Колкото по-голям процент от ражданията, се случва в големите университетски болници, където има денонощно екипи, педиатър и гинеколог, толкова рискът за жените и бебетата ще бъде по-малък. Също така е важно да отбележим, че в много случаи пациентът не е склонен да се вслушва в съветите на лекарите. Ако има предпоставки за цезарово сечение например според лекуващия лекар, важно е, независимо от желанието на родилката, да се съобразят с мнението на специалиста. Има случаи, когато независимо от медицинско предписание за начина на раждане, жената настоява за вагинално раждане. В такива случаи дори има специална декларация, която предоставяме на родилките, че са запознати с рисковете от избора си на раждане и са били детайлно информирани от своя лекар.
В България не е узаконено цезаровото сечение по желание на пациента. Ако то бъде узаконено, процента на Цезаровите сечения ще се увеличи с 20-30%.
Има смъртни случаи при родилки с тежък сърдечен порок, на които им е казано, че не трябва да забременяват. Въпреки тази забрана те решават да рискуват, което понякога се оказва фатално.
- Липсата на специалисти ли е основната причина за тези смъртни случаи?
- Липсата на специалисти би могло донякъде да повлияе на това. Когато акушер гинекологът вземе решение за цезарово сечение или форцепс, за който също трябва упойка, ако няма дежурен анестезиолог, трябва да се обади, за да извика такъв и по този начин се губи време.
- Трябва ли тогава да има поправка в стандартите и да се разрешава договор за раждане в тези болници, къде е истината?
- Истината е, че финансите в здравеопазването влияят върху определянето на тези стандарти. В много държави специалистите работят почасово, включително и в Англия. Докато у нас задължително трябва да има договор на пълен работен ден, но това не е нужно, просто трябва да се осигури специалист дори и почасово.
- Много ли са болниците, в които няма анестезиолог нон стоп и трябва ли да има там раждания?
- Всички малки болници са така. Дали в тях трябва да има раждания обаче е въпрос на политическо решение. От експертна гледна точка, колкото по-голяма е една болница, толкова по-добре е. От друга страна местните хора искат да раждат в най-близката болница, за да им е удобно и да не пътуват. А някои хора нямат и пари за това. Така че и двата варианта имат своите защитници, животът ще покаже накъде отиват нещата. Но малките болници страдат от липса на всякакви специалисти. Тук е редно държавата да се намеси и да осигури логистика за пациентите, които искат да се лекуват в по-голяма болница. Сигурността наистина е важна и малките болници не са виновни, че в определения район няма толкова специалисти, колкото в по-големите градове.
- Има ли нужда от ревизия на медицинския стандарт по АГ?
- Изработихме нов преди няколко месеца, но имаше много забележки и не се прие. Сега действа старият. Винаги нещо може да се промени, но трудно се постига консенсус между лекарите, пациентските организации. Мисля, че стандартът, който направихме беше около 50 страници, а възраженията около 150.
- Има ли реален контрол при възникването на проблеми и дори на смъртни случаи?
- Официалната институция, която може да извършва този контрол е ИАМО, ние имам бордове по специалности, но те още не са узаконени. Ще разгледаме смъртните случаи, но това становище няма юридическа стойност в съда. И се получава така, че бордът, в който влизат изключително известни специалисти, излизат с едно становище, което може само да се прочете в съда, без да има тежест обаче. Това е объркано и трябва да се канализира.
- В каква посока трябва да продължи развитието на акушеро-гинекологичната помощ у нас, за да има по-малко инциденти?
- Започва се от женската консултация. Колкото повече бременни жени са обхванати от нея, толкова по-добре. Но трябва да се ходи редовно, а не да се отиде веднъж или два пъти за девет месеца. След това отиването в болница трябва да става навреме и жените да са подготвени какво ги очаква. За мен е недопустимо през 21 век младите момичета да не знаят какво представлява раждането и да не са прочели нищо по въпроса. Да не говорим, че в градовете има училища за бременни. Повечето момичета смятат, че ще си поговорят малко по-сериозно с лекаря и на другия ден ще си тръгнат от болницата. Но не е така, раждането е сложен процес, жените не знаят, че то протича с часове и болките са най-силни при изгонването / изваждането / на плода. А някои казват – „но тя викаше", ами да, аз не съм чул родилка да се смее. Голяма част от жените са с много нисък праг на болка и това страшно обърква нещата. Може да имат идеално телосложение, здрав плод, но изпадат в хистерия, правят акушерска ръка и тогава вместо да правим вакуум или форцепс, им помагаме с един лек Кристелер да родят. Но те го разбират превратно и казват, че екипите са се държали зле. Може някъде да има и такива случаи, но всичко това се прави в името на родилките.
__Източник: 
__
