Интервю на д-р Иван Маджаров за Healthcare magazine.
Д-р Иван Маджаров е заместник-председател на Управителния съвет на Българския лекарски съюз (БЛС) от септември 2024 г. Преди това, в продължение на два последователни мандата – от юни 2018 до септември 2024 г. – е председател на Управителния съвет на БЛС.
Завършил е медицина в Медицинския университет – Пловдив. Притежава специалност по ушни, носни и гърлени болести и магистърска степен по здравен мениджмънт. Професионалният му път включва както клинична, така и управленска дейност в здравната система. От 1994 до 2008 г. работи като ординатор в отделението по УНГ болести към МБАЛ „Пловдив“. В периода 2008 – 2013 г. е управител на МБАЛ „Първомай“ ЕООД, а от 2013 до 2014 г. е директор на Районната здравноосигурителна каса – Пловдив.
Преди да оглави Българския лекарски съюз, е управител на УМБАЛ „Пълмед“ в Пловдив и председател на Управителния съвет на Българската болнична асоциация. В момента д-р Маджаров отново е управител на УМБАЛ „Пълмед“. В настоящия момент д-р Маджаров отново е управител на УМБАЛ „Пълмед“.
I. ФИНАНСИРАНЕ И ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНИ МОДЕЛИ
Д-р Маджаров, как оценявате устойчивостта на сегашния модел на финансиране на системата и ЛЗ?
Д-р Маджаров: Финансирането на системата има два отделни момента – начина на набиране на средства и начина на тяхното разходване. В България повече от 25 години действа моделът на здравното осигуряване – средствата се събират чрез задължителни здравноосигурителни вноски. Разходването им става чрез заплащане на дейност от НЗОК след отчитане на извършена медицинска услуга от лечебното заведение за конкретен пациент. Теоретичното предимство на този модел е, че парите следват пациента и се заплаща само използвана услуга. Търси се и определена солидарност – човек плаща осигуровки през целия си живот, а ползва средствата от системата, когато има нужда.
Рисковете произтичат от това, че подобен модел изисква много добре работещ механизъм за контрол, който да гарантира, че се заплаща само за реално извършена дейност. Необходими са строга система за контрол върху разходите и механизми за оценка не само на количеството, но и на качеството на извършената медицинска дейност.
Ако трябва да обобщя – здравноосигурителният модел при правилно прилагане стимулира участниците в системата да предоставят качествена услуга, с която да привличат пациенти. Ако обаче липсват ефективни механизми за контрол и оценка на качеството, съществува риск от преразход, който не е обвързан с реална дейност и резултати.
Към настоящия момент, след четвърт век, се сблъскваме с опитите на определени политически сили и обществени гласове, използвайки трудностите, пред които системата е изправена сега, да ни върнат към стария модел на функциониране на сектора. Това беше система, в която се заплащаше просто за съществуването на даден кабинет или болница. Тогава нямаше особено значение как и по какъв начин се лекува пациентът. Имаше строго териториално разпределение и пациентът практически нямаше право на избор. Не бива да забравяме и че се правят опити да се внуши, че ако човек избере застраховател, това автоматично ще реши всички проблеми на здравното осигуряване. Моето мнение е, че това не отговаря на истината. Ако имаш право да избереш застраховател, но нямаш право да избереш лечебно заведение, на практика отново говорим за ограничаване на правата на пациента. Пациентите имат нужда от възможността да избират своя лекар и лечебно заведение, а не просто своя фонд.
Това ли са най-големите слабости на здравноосигурителната система у нас?
Д-р Маджаров: По отношение на финансирането това са основните слабости. Те произтичат от рисковете, които са заложени в самия модел – когато се заплаща за извършена дейност, трябва да има ясен и прецизен механизъм за обективизация на процесите. От една страна, върху реално извършената работа, а от друга – върху нейното качество. Така е във всяка система, в която се заплаща за дейност, а не просто за съществуването на дадена структура.
Кои са ключовите индикатори, които трябва да се въведат за контрол на разходите в системата?
Д-р Маджаров: На първо място, след като НЗОК плаща от името на здравноосигурените, е редно – дори задължително – те да участват в контрола. Финансиращата институция не бива да заплаща само въз основа на отчет от страна на изпълнителя на медицинска помощ. Този отчет трябва да бъде придружен и от потвърждение от пациента като ползвател на услугата. Необходимо е също да се въведат системи, които отчитат удовлетвореността на пациента, качеството на извършената работа и др.
Доплащането от пациентите отразява ли коректно разходите за лечение?
Д-р Маджаров: Най-простият отговор е, че с доплащането от страна на пациентите общият разход за здравеопазване в България достига средния процент от БВП, който отделят останалите европейски държави. Тоест нашата система се финансира с приблизително същия дял от БВП, както и сходните системи в ЕС. Разликата е в структурата на финансирането. У нас има сериозен дисбаланс между публичните средства и тези, които се плащат директно от пациентите. Делът на плащанията „от джоба“ е значително по-висок. Причината е, че публичните средства – както разходите на държавата чрез Министерството на здравеопазването, така и средствата от здравноосигурителни вноски – представляват значително по-нисък процент от средствата от БВП, които отделят останалите страни от ЕС. Тази разлика неизбежно води до доплащане.
Клиничните пътеки – изгубили ли са своята функция и необходима ли е промяна?
Д-р Маджаров: Още от създаването си клиничните пътеки са „жив механизъм“ – те непрекъснато се надграждат и променят. Твърденията, че те са основна причина за проблемите на болничната система, не са основателни. Всъщност те са механизъм, чрез който институцията, която плаща, може да установи дали е изпълнен минимално изискуемият обем от диагностични и лечебни дейности за пациента. Клиничните пътеки представляват алгоритъм. Проблемът е, че често се разглеждат като начин за финансиране на лечебните заведения, а всъщност те описват минималния обем дейности, които трябва да бъдат извършени.
Слабостта е по-скоро в липсата на обективен контрол. Той често е последващ и по документи, а плащането е обвързано единствено с отчетена дейност по конкретно ЕГН. Липсват и достатъчно критерии за оценка на качеството. През последните години се правят опити да се въведе съотношение между преминали пациенти и извършени дейности, базирано на световната статистика за честотата на дадени диагнози – според мен това е една от правилните стъпки.
II. ДЪРЖАВНИ И ЧАСТНИ БОЛНИЦИ И СИСТЕМНА ЕФЕКТИВНОСТ
Защо постоянно се противопоставят държавните и частните болници и какви са основните различия при тях?
Д-р Маджаров: Всъщност определени среди се опитват да нагнетяват напрежение между изпълнителите на медицински дейности и в частност срещу болничната система, използвайки затрудненията, пред които са изправени някои колеги или ръководствата на държавни и общински болници. Знаем, че съществуват регионални дисбаланси, кадрови дефицит, трудности при лекарствоснабдяването и снабдяването с консумативи. Именно тези проблеми често се използват, за да се атакува системата и да се създава напрежение.
Истината е, че има два вида лечебни заведения – такива, които работят добре, и такива, които не се справят. В този смисъл собствеността няма решаващо значение. Твърденията, че частните болници се финансират от държавата, не са истина. Нито една болница не се финансира директно – тя получава средства само ако отчете извършена дейност за преминал пациент.
Здравноосигурените пациенти имат право на избор къде да потърсят медицинска помощ и тя да бъде заплатена със средствата от техните здравноосигурителни вноски. Никой няма право да им отнема този избор, след като системата се основава на здравноосигурителния модел.
Д-р Маджаров, може ли да се оптимизира здравната карта, без да се наруши достъпът до услуги?
Д-р Маджаров: Така наречената здравна карта е инструмент, който е необходим при финансиране на структури по модела, характерен за периода преди 2000 г. Тогава държавата беше решила къде, как и колко болници трябва да има във всеки регион – разположени на ниво общини, области и региони, и ги финансираше като структури. С въвеждането на здравноосигурителния модел и правото на пациента да избира къде да се лекува се предполага, че съществуването на болниците ще зависи основно от качеството на предоставяните медицински услуги.
Всъщност причината да има толкова много болници у нас е, че не беше намерен – и все още не е намерен – ефективен механизъм за контрол на разходите при модел, в който се плаща за извършена дейност. Контролът е разковничето на проблемите в нашата здравна система. Въведохме заплащане на дейност, без паралелно да изградим адекватна система за контрол.
При сегашния здравноосигурителен модел здравната карта би трябвало да определя минималните изисквания за териториално покритие със здравни услуги, за да може държавата да взема информирани решения – от една страна, да подпомага регионите с недостиг, а от друга – да не се намесва там, където на принципа на конкуренцията са осигурени достатъчно здравни услуги за населението.
Вие сте управител на УМБАЛ „Пълмед“ – болница със стотици служители. Как се постига баланс между финансова устойчивост и удовлетвореност на екипа?
Д-р Маджаров: Тайната отново е в ефективното управление и разходване на средствата, с които разполагаме, което позволява, от една страна, да се гарантират възнагражденията на персонала, а от друга – лечебното заведение да предлага качествени услуги. Това се случва в условия на инфлация и нарастващи цени на стоки и услуги, докато цените на медицинските дейности, които заплаща НЗОК, остават непроменени вече втора година.
Кой е най-трудният управленски компромис, който един болничен директор трябва да прави днес?
Д-р Маджаров: За съжаление, компромисите, които понякога се налага да правим, са свързани с натовареността на медицинските екипи. Кадровият дефицит се усеща все по-силно и неминуемо води до огромно натоварване за лекарите, медицинските сестри и санитарите.
Ако трябва да посочите една ключова промяна, която ще подобри удовлетвореността от системата и на пациентите, и на лекарите – коя би била тя?
Д-р Маджаров: Не мисля, че може да има една-единствена, ключова промяна. Удовлетвореността е резултат от съвкупност от фактори, които влияят както върху общественото мнение, така и върху усещането на всеки отделен човек. Удовлетвореността от здравните услуги не е изолирана от общото усещане за удовлетвореност от живота в нашата държава. За да се чувстваме всички по-уверени и спокойни, са необходими усилия както от страна на управляващите, така и от цялото общество. В момента в България живеем в условия и с усещане за несигурност. Практически липсват авторитети, на които обществото да има доверие – било то сред лекари, инженери, държавни институции или политици. Това неизбежно влияе и върху усещането за удовлетвореност, когато човек ползва дадена услуга.
III. РОЛЯТА НА БЛС, ВИЗИЯ И ПРОБЛЕМИ В СЕКТОРА
Каква е ролята на БЛС в изграждането на здравна политика и стратегии?
Д-р Маджаров: На първо място трябва да подчертая, че БЛС не е неправителствена организация, а съсловна организация на лекарите, функционираща по правила, установени със закон. Ние не само трябва да се грижим за нашите членове, но и носим отговорността на организация на регулирана професия, която трябва да прилага всички механизми, за да гарантира на обществото, че лекарите, които практикуват в България, са достатъчно квалифицирани.
От друга страна, имаме и задачата да участваме активно във формирането на здравни политики, които обаче не застрашават устойчивостта на системата на здравеопазването. В нашите предложения и становища изхождаме от принципа, че преди всичко трябва да бъде гарантирана стабилна и работеща здравна система. БЛС не е организация, която едностранчиво защитава само интересите на лекарското съсловие. Разбирането за тази наша роля понякога води до остри критики от страна на колеги.
Къде институциите (БЛС, МЗ, НЗОК) успяват да работят в синхрон и къде има дефицити?
Д-р Маджаров: За съжаление, тези взаимоотношения често зависят от конкретния състав и ръководство на Министерството на здравеопазването, НЗОК, парламента и правителството. В България все още няма утвърдени традиции тези отношения да се основават последователно на правилата, заложени в законите и наредбите. Понякога се наблюдават много добри и ползотворни отношения между БЛС и институциите, но е имало и периоди, в които мога смело да твърдя, че са правени опити БЛС да бъде директно игнориран за сметка на други организации. Така че ситуацията е различна и до голяма степен зависи от това кой в дадения момент управлява системата на здравеопазването.
Кадровата криза – структурен въпрос или проблем на финансирането?
Д-р Маджаров: На първо място става дума за дълго неглижиран проблем. Още когато България стана пълноправен член на Европейския съюз, трябваше да се мисли за комплексни решения за задържане на кадрите в условията на свободен европейски пазар на труда. Днес се сблъскваме с последствията от липсата на навременни решения. При специалистите по здравни грижи недостигът вече надхвърля 50%, а при лекарите се очаква през следващите 5 – 10 години дефицитът да достигне нивата, които днес наблюдаваме при медицинските сестри. Необходимо е да се работи и върху промени в системата на медицинското образование, начина на финансиране на възнагражденията и условията за професионално и кариерно развитие.
Какво трябва да се промени в системата, за да задържим младите специалисти и те да бъдат удовлетворени?
Д-р Маджаров: Винаги може да се направи повече. Към настоящия момент функционира система за специализация, която предоставя широки възможности младите колеги да специализират по избраната от тях специалност. Това обаче не означава, че за всички могат да се осигурят места в големите градове – подобно нещо никога не се е случвало. Една от основните критики на младите лекари е, че възможността за специализация в големите болници невинаги изглежда достатъчно прозрачна и справедлива. Може би трябва да се въведе механизъм, който да гарантира възможност на всеки желаещ да кандидатства за специализация в голяма болница и решаващи да бъдат неговите знания и подготовка.
Що се отнася до заплащането, моето мнение е, че в началния етап държавата би могла целево да подпомага специализантите, докато придобият специалност и „стъпят професионално на краката си“. След това възнагражденията им естествено трябва да зависят от техните умения, търсенето на техния труд и качеството на услугата, която предоставят на пациентите.
Коя е най-голямата грешка, която управляващите допускат по отношение на воденето на здравната политика?
Д-р Маджаров: Най-голямата грешка е, че често се действа конюнктурно, без стратегически поглед и дългосрочни цели. Много от решенията се вземат като реакция на текущи проблеми или на конкретни политически ситуации, които изискват бързо решение в дадения момент. Липсва последователна визия за развитието на системата в по-дълъг хоризонт – как трябва да изглежда здравеопазването след 10 или 15 години и какви стъпки трябва да се предприемат, за да се стигне до тази цел.
Кои са трите ключови реформи, които според Вас са неизбежни, и каква е Вашата лична визия за „архитектурата на здравето“ в България?
Д-р Маджаров: На първо място – въвеждане на реален контрол върху разходването на средствата в системата. Второ – последователна и дългосрочна здравна политика, основана на стратегически цели, а не на краткосрочни решения. И трето – запазване и усъвършенстване на модела, при който се заплаща за реално извършената медицинска дейност. Моята визия е за система, в която пациентът има право на избор, а финансирането следва качеството на предоставената медицинска услуга. А ролята на държавата я виждам в подпомагане на регионите, в които не е приложим пазарният механизъм поради тяхната специфика.
