Д-Р ИВАН МАДЖАРОВ: ВСЕКИ ЛЕКАР НА СВОЕТО РАБОТНО МЯСТО Е НА ПЪРВА ЛИНИЯ В БИТКАТА С COVID-19
Какво се случва в кабинетите на лекарите, д-р Маджаров?
Всеки ден разговарям с колеги за това. По наблюдения на съпругата ми, която е общопрактикуващ лекар и има записани много деца, няколко дни след като прегледа дете с хрема, цялото семейство се оказва с COVID. И, да, децата карат сравнително леко инфекцията, но са "ракетоносители на заразата" и така и ги наричат колегите.
От март до момента голяма част от обществото казва, че вирус няма и няма причина да се спазват мерки. Как реагира Българският лекарски съюз, при положение че от другата страна стоят хора, които са на първа линия всеки ден?
Ние последователно имаме една и съща позиция, че не бива да се подават различни сигнали и нелекари да се упражняват в даване на съвети за ситуацията. Всеки лекар има право на мнение съобразно своите знания и опит и когато изказваш мнението си в един научен спор с колеги и запознати с материята, това е чудесно. Когато обаче от висотата на своята титла - доктор, още повече и хабилитирано лице, разказваш своите версии пред обществото, всяваш съмнения, по този начин практически рушиш доверието в системата и не помагаш на никого. Разбира се, разнопосочни сигнали имаше и от страна на ръководителите на Министерството на здравеопазването и на самата държава. Помним онези моменти, в които се казва "слагайте маските" сутринта и следобед - "махайте ги, няма нужда", "тествайте се", "не се тествайте" - издаване и отмяна на заповеди от сутрин до вечер. Според мен наблюдавахме и лобистки натиск, тъй като в началото нямаше нужда да се похарчат толкова средства за тестове, защото имаше само няколко лаборатории, в които да се правят PCR-и. Сега обаче сме 24 ноември, във фазата на втората вълна, когато имаме много повече познания, когато индустрията по света произведе много бързи антигенни тестове, които откриват частици от вируса, както и PCR. Сега пък определени колеги казват, че няма нужда да се прави тестване, макар че това би било много полезно, от една страна, за успокояване на самия пациент, а от друга, и за вземане на решение от лекаря как да процедира.
Ние, разбира се, с авторитета на съюза се опитвахме да тушираме тези разногласия, без да влизаме в конфликти нито с едната страна, нито с другата, защото по-грозното беше, че и политиците превърнаха СОУШ-19 в линия на политическо разделение. В останалите държави също има разнопосочни мнения за управлението на пандемията, но като цяло държавното управление следва една посока, за да не разколебава обществото.
Готова ли беше страната за справяне с СОVID кризата през март?
В началото със сигурност никой не беше готов, нямахме никаква представа, това не е тайна. Имахме и късмет, че излизахме от една грипна ваканция, в която децата бяха ограничени. Вероятно имахме късмет и от това, че самият вирус не беше достигнал дифузно разпространение в страната. Но прилагането на два месеца карантина доведе до това, че ние успяхме все пак да подготвим донякъде съзнанието на лекарите и обществото. Давам пример - през пролетта много от лекарите в болниците декларираха, че са готови да напуснат, и си подаваха или болнични, или молби за напускане само заради това, че всичко това беше непознато, и отказваха работа в COVID отделенията. Сега такова нещо се наблюдава много по-рядко, на единични места и виждаме, че практически всички колеги - и медицински сестри, и лекари, работят в болниците, работят в COVID отделенията. И на фона на сигналите за разкарване на линейки, за неприемане на пациенти трябва да кажем, че огромната част - 99% от имащите нужда или потребност да бъдат обслужвани, се обслужват и са приети. В момента има над 5400 приети в болница и над 67 хил. пациенти с COVID, които се лекуват по домовете си.
Как се чувстват Вашите колеги на първа линия, какви са техните искания, какво достига до съсловната организация?
Ние не разсъждаваме с финансови мерки, разсъждаваме с медицинска логика и от първия ден твърдим, че всеки лекар на своето работно място е на първа линия, защото знаем, че независимо дали работиш в кабинет, дали работиш в лаборатория или в болница, се срещаш непрекъснато с хора, с пациенти и не можеш да си позволиш за разлика от другите бизнеси просто да затвориш и за определено време, докато отмине опасността, да се скриеш. Вероятно поради финансови причини управлението на държавата реши, че първа линия ще нарича работещите в отделенията и Спешна помощ.
Според мен те трябваше да бъдат наречени червени зони - най-тежките места, в които денонощно, както се казва, "се вариш в собствен сос" в тези екипи, не се прибираш вкъщи, работиш в среда с високовирусно натоварване. Не трябваше терминът "първа линия" да се използва за тези колеги. Първа линия са онези, които работят в своя очен кабинет, в кабинета си на общопрактикуващ, при специалиста по уши-нос-гърло и изобщо всички колеги, които са на своите работни места. В много държави по света поведението беше точно такова. Възприе се, че лекарите и медицинските сестри са тези, които са на първа линия като цяло. Не ги делим на работещи в ортопедията и такива в COVID отделението, защото имаше много случаи, при които колеги ми съобщаваха, че вчера са оперирали човек по повод счупване на крак, а на другия ден той вдига температура, правят му PCR и излиза положителен. Кой тогава е на първа линия?
Много лекари загубиха живота си, и то не само в COVID отделенията...
Точно така, защото не се знае с кого се срещаш през целия ден. Хората в отделенията, чиято работа е изключително тежка психически и физически, имат едно основно предимство - те знаят в каква среда работят, облечени са, екипирани са. Всички останали колеги са въоръжени с по една маска и не знаят дали пациентът отсреща е заразен. Виждам, че има някакви стъпки от ръководството на държавата и от МЗ напоследък, които ми дават увереност, че най-после се върви в правилната посока и се разбира трудът на всички лекари. През следващата година всички лекари и сестри в болниците ще получат бонус, за да се почувстват признати, че работят за системата на здравеопазването. Разбрахме се, че желанието на министерството е през ноември и декември да се дават допълнителни средства на работещите лекари в ДКЦ, както и по 1000 лв. на общопрактикуващите лекари.
Само че аз лично имам едно усещане, че тези мерки, защото това са политически решения, се бойкотират и саботират от ръководството на НЗОК. Аз не съм голословен. Преди месец и половина министър Ангелов обяви, а и премиерът го каза, че всички общопрактикуващи лекари трябва да имат възможност да диагностицират, да насочват при нужда пациентите си за тестване за COVID, за да може да бъдат диагностицирани, преди да стигнат до РЗИ и болниците.
Оттогава досега това не се случва - измисля се, че лекарският съюз се бавел, лекарският съюз не им давал критерии, лекарският съюз не подписвал анекс. Критериите сме ги дали още през август, казахме, че ако пациентите идват и имат симптоми, трябва да се даде направление за изследване.
През лятото изчисленията бяха, че по два PCR теста за поне 5 млн. осигурени ще струват 300 млн. лв.
Би трябвало да кажат - вижте какво, нямаме възможност да направим такова нещо, просто прибирайте се вкъщи, ако имате симптоми на вирусна инфекция, вие вероятно сте болни от COVID, и се изолирайте. Пак се срещнахме тези дни и стана ясно, че умуват да ни дадат лимити за изследванията. За COVID, за борба с епидемия лимит не може да се дава. Ако вие искате да се борите, ще се мине на държавно финансиране, а няма да се финансира през касата. Освен това НЗОК преспокойно може да каже, че изпълнява това политическо решение, и да изпрати доклад до финансовия министър, че са й необходими толкова и толкова милиона лева допълнително.
А не да излиза управителят на касата проф. Петко Салчев с предложение пред надзорния съвет с един орязан проектобюджет за 2021 г., в който ние изчислихме дефицит от 112 млн. лв. и след като подадохме сигнал, сега очакваме той да се коригира и попълни на второ четене в парламента.
Ролята на ръководството на касата беше да внесе потребностите, които ще има. А пък ролята на финансовото министерство е да прецени дали може да покрие тези потребности. А тя (НЗОК) всъщност излъга всички, защото оказва се, че няма да тестват личните лекари, няма да имат право да изпращат за безплатен тест за COVID независимо какъв е той - нито ще бъде антигенен, нито ще бъде PCR. Антигенните не ги били признавали, а PCR-ите щели да имат лимит. Аз пък, да ви кажа честно, ако имам лимит двама души на ден, няма да дам на никого, защото в крайна сметка няма как третият да бъде ощетен и да ми се сърди на мен.
Значи това е Вашата Визия за бюджет 2021 г., вие започнахте много остро да говорите за необходимостта от по-високо финансиране в последните два месеца, какво и за какво не достига?
Да, разбира се, че ще говорим остро. Ние осъзнаваме трудността на държавата. Твърдим, че тя трябва изцяло да вземе на ръчно управление финансирането на борбата с епидемията. И казваме, че за останалата част от дейностите в здравеопазването достигнатото досега изисква 112 млн. допълнително над предложените от надзорния съвет, за да гарантираме обещаните през август 10% увеличение на цените на всички клинични пътеки, обезпечаване на тестването на здравно осигурените българи за коронавирус, да може всеки пациент да има право на вторичен преглед.
Само така може да се гарантира възможност за заплащане на дейностите в ПИМП, СИМП и БМП по вече договорените през 2020 г. увеличени цени, както и по-голям брой медико-диагностични изследвания в полза на здравно осигурените лица.
Затова реагирахме остро и затова казахме, че на фона на натиска, който се оказва върху здравната система в момента, предложението за бюджет за мен е едно бездушно чиновническо изчисление.
Има усещане за някакъв разнобой между политическото ръководство на здравеопазването и НЗОК. Не знам кой ще носи отговорност за това.
За нас тази година беше много важно да гарантираме в онзи твърде тежък момент, в който всички се отдръпнаха и никой не влизаше в болница, нямаше и COVID, както сега, макар че 4000 пациенти във всички болници на страната не могат да гарантират техните приходи, че лекарите няма да останат без възнаграждения и че болниците ще могат да покрият поне донякъде разходите си. Тогава беше важно да гарантираме поне 85% от изработеното през януари, защото не знаехме какво ни чака след това.
Това доведе до една огромна икономия на средства в бюджета на касата, защото през първите шест месеца тя плащаше 85%.
На 30 юни имахме 150 млн. лв. неусвоени за болнична помощ, а като цяло във всички дейности - около 180 -190 млн. лв. икономии в касата. С тях се покри увеличението с 10% на цените и се осигури възможност, за която настояваме от години, да се заплати незаплатената дейност от 2015 и 2016 г. Тя все още не е платена на нито една болница. Ръководството на НЗОК явно смята, че може да се направи на разсеяно и да не изпълнява решенията на парламента, но очакваме да видим в следващите 10 -15 дни какво ще се случи.
Какво е Вашето мнение за баланса между лечението на COVID във Всички Възможни болници и работата на колегите Ви с останалите пациенти - остри, хронични. онкологични случаи? Много Ваши колеги искрено се притесняват, че без обучение или с кратко обучение и без разбиране за остро инфекциозно заразно заболяване Влизат в COVID отделенията?
На първо място, представата на някои колеги, независимо къде работят, има такива и в частни, и в държавни, и в общински болници, е, че те просто леко ще се снишат и вълната ще мине, а някой друг ще дърпа колата. За мен това е неколегиално и няма как да се случи. Всички трябва да се включат в борбата и точка.
На второ място, за мен ненавременното разкриване на достатъчно легла и недостатъчно твърдата позиция през лятото от страна на МЗ за подготовка на такива COVID звена доведе до сегашната забрана на плановия прием, защото ако болниците бяха готови със звената и с необходимия брой легла, сега нямаше министър Ангелов да се принуждава да забранява плановия прием. Защото от медицинска гледна точка това не е добре, но явно е необходимо, за да могат да се преструктурират болниците и да тръгнат в ритъм, в който да не се връщат линейки и да няма недостиг на легла.
Представата, че ще можеш да направиш една болница с 400 или 500 легла и там ще пратиш лекари да работят, за мен е нереална, защото няма такива лекари, няма и такива медицински сестри. Малките болници, които са специализирани - очни, ортопедични и т.н. - бих се съгласил, че на тях ще им е трудно да се организират по този начин, защото те са специализирани и не са многопрофилни. Те трябва, както е в Пловдив примерно, да дават екипи в помощ на колегите си от големите многопрофилни болници.
И стигам до прословутата тема "ама как ще работя, като не знам". За мен е обидно за самия лекар, който го казва, да си признаваш, че си завършил медицина, и да излезеш и да кажеш, че си лекар, който разбира само за уши, нос, гърло, само ортопедия, за мен е позиция, която е унизителна за този, който я заема. Ние сме лекари и голямата разлика с останалата част от обществото е, че сме учили 6 години, след това сме специализирали 4 или 5 години и последните 4-5 години, в които сме практикували тясната си специалност, ни правят много добри в нея. Но да зачеркнеш шестте години медицина, в които си завършил и които всъщност ти дават основата, и да откажеш да помагаш в условия, в които във всяка една ситуация можеш да потърсиш консултация и подкрепа от колега, който е специалист в дадената област, това за мен е отказ от професията.
Ние можем да бъдем в едно отделение колеги от различни специалности и да бъдем консултирани по дадения въпрос от колега, който е експерт в лечението на белодробни заболявания или на инфекциозни и т.н., или ако се стигне до реанимация, от колега реаниматор.
В по-спокойна обстановка в болниците в отделението по ортопедия има пациенти с придружаващи заболявания, тежък диабет, тежка хипертония, дори онкологични заболявания и тогава викаме консултант, който си дава назначенията и ние като лекари и специалистите по здравни грижи ги изпълняваме. Какво пречи това да се случва и сега?
Ще настоявате ли за промени предвид обстановката, за отмяна на носенето на наказателна отговорност, много е притеснително след това да не завалят дела срещу вашите колеги след края на епидемията?
Всякакви законодателни форми за опазване в една спокойна обстановка би трябвало да бъдат поощрявани, но в момента, в който ние всички се борим с инфекцията, важат други правила. Аз винаги си го представям по този начин: Ние сме армия, в един момент командирът пада жертва, замества го следващият, в следващия момент и той си отива, замества го следващият, така че ние сме в ситуация, в която се включват един по един наистина различни лекари от различни специалности. Чух много смешно твърдение на юристка, че нямаме право доброволци, стажант-лекари и специализанти да лекуват COVID. В целия свят имат право да го правят, но под наблюденията, консултацията и контрола на лекар с права.
Ако юристите смятат, че има такава опасност, ние ще подкрепим такава инициатива да бъдат направени съответните промени в съответните закони, с които да се премахне възможността за търсене на наказателна отговорност по време на такава ситуация на епидемия. Добронамерените юристи биха дали съвет и предложение какво трябва да се промени и да се направи, а не да казват, че нещо не може да се случи, защото има еди-каква си наредба.
Тези дни проф. Салчев каза, че не могат да се приемат болни в заведение, в което няма аптека. Това е тесногръдо. Ами ако болницата е в "Арена Армеец", какво има там освен наредени легла. Нали министърът се опитва да решава кризата с някакви оперативни, бързи, спешни мерки и вместо да обикалят линейките, да има къде някой, който е по-лек случай, до освобождаване на мястото в по-специализирано лечебно заведение да бъде приет, да му се даде кислород и близките да се успокоят. Едно е да си в лечебно заведение, което макар да е извършвало физиотерапия и рехабилитация, може да окаже помощ.
Такива чиновнически разсъждения продължават до момента, в който се разболее самият той или някой от неговите близки. И Веднага се забравят всякакви закони, всякакви ограничения и искат едва ли не хеликоптер да ги развежда навсякъде.
Въпросът е кога това ще отшуми и с цената на какви жертви?
Всяко общество си заслужава съдбата. Ние не сме някаква външна извадка от обществото, в което живеем. Неслучайно няколко пъти подчертахме, че самите ние, лекарското съсловие, подаваме разнопосочни сигнали и това също е част от вината за сегашното положение, за жертвите и напрежението сред колегите. Какво се случи, освен че слушахме гласовете, които казваха, че няма страшно, това е едно обикновено грипче, и нанесоха поражение върху доверието в обществото.
Доверие се гради бавно и трудно, и то доверие не към управлението на държавата, а доверие между членовете на едно общество. Да имаш доверие на това, че като се качиш в самолета, пилотът може да го управлява и ще кацнеш, да имаш доверие, в това, че като влезеш в кабинета на лекаря, той ще вземе решение и ще те лекува според познанията си и достиженията на съвременната медицина. Ние сме тръгнали към общество, в което не си вярваме един на друг в професиите. Нашите колеги, които и в момента подават разнопосочни сигнали, тухличка по тухличка рушат това доверие. И не допринасят с нищо за подобряване на положението.
При нас дoвepuemo е загубено. То ли е причина за нарасналия брой самолекуващи се, срещу което реагирахте?
За това, че има известна загуба на доверие, разбира се, причините са, че живеем във времето на голямата вълна на социалните мрежи. Аз я наричам интернет невежество, защото е много лесно да откриеш информация по дадена тема, която на теб ти харесва, но е много трудно да удостовериш, ако не си експерт в тази област, дали е достоверна или не. В мрежите има колеги, които буквално изписват цели рецепти и схеми на лечение, алгоритми за лечение и ги раздават. Току-що чух по телевизията, че в софийско ДКЦ, дори дано да не е инициатива на ръководството, защото би било страшно, са разпечатани листовки за лечение и са оставени на седалките в чакалнята. Това е против всички норми и принципи на медицината от векове насам. Преди COVID кризата говорихме за персонализираната медицина, че лекарят лекува всеки пациент индивидуално, неговото заболяване, неговата душа, неговото тяло. Няма унифицирано лечение за всички пациенти, защото всеки е различен и всеки има различни съпътстващи заболявания или съпътстващо лечение. Това е много опасно и затова реагирахме. Гражданите не са виновни, че някой ги подвежда. В сегашния момент на тях им трябва институция, на която да вярват. Имаме инициатива на нашия сайт да създадем рубрика за фейк новини. Не мога да приема спокойно буквалната реклама от страна на някои сайтове или на някои колеги, които цитират имена на хранителни добавки.
Тези схеми на лечение goвegoxa до дефицит на определени лекарства в аптеките...
При дефицита има една много тънка граница и тя е отговорността на всички участници по веригата. Още когато регистрират лекарството в България, притежателите на разрешителното за употреба декларират, че ще поддържат необходимите количества в страната. Единствено по време на карантината имаше логистични проблеми, сега вносителите твърдят, че няма проблем с доставките и има достатъчно от всички лекарства в България. Аз не говоря за случаите, в които по други причини - управление, финансови причини и т.н., много медикаменти липсват и напускат страната, това е тема и с COVID, и без COVID. Тук говорим защо липсват дадени медикаменти. И стигаме до следващия участник в разпространението на лекарствата и неговите задължения и неговата роля - това са търговците на дребно, т.нар. аптеки. В останалия свят те имат задължение да поддържат един необходим минимум от всички регистрирани в страната лекарства. В България законодателят е решил, че това би било изключително натоварващо финансово за аптеката, разстоянията са малки, бързи са доставките, и е премахнал това изискване.
Само че така изпадаме в ситуация да не знаем дали аптеката няма, защото лекарството липсва, или нейният управител е преценил да не зарежда това лекарство.
Да, но в единия случай производителят на нискомолекулярни херпарини се изтегля от страната и има възможност да се заредят само определен брой аптеки. От друга страна, магистър-фармацевтите твърдят, че в момента се свръхпредписва една група антибиотици, показани за COVIP.
Точно така. Стигам до ролята на магистър-фармацевта и на аптеката. Обществото в системата на здравеопазване е възложило на тях, знаещите, познаващите лекарствата и дозата, курса, който се прилага, да преценят и да отпуснат необходимото, но да не го правят без рецепта. Разликата е, че в сегашната кризисна ситуация се налага временно да се изпълняват рецепти, които са снимани и изпратени на пациента. Разбираме, че това нормативно не е разрешено, но донякъде изпълнява условието лекарството да се отпуска срещу рецепта. От друга страна, е необходимо за този период аптеката да не бъде санкционирана.
На второ място обаче, не можеш да излезеш с аргумента, че един лекар е предписал
7 опаковки и аз ги дадох. Нали ти знаеш, че курсът на лечение с азитромицин е от три до пет дни, в твоята власт е да кажеш - аз ще ви отпусна колкото е курсът. И никой не може да те обвини. Аптеките не са обикновени магазини за продажба на стоки, а вторият фактор от веригата за отпускането на лекарства и носят не по-малка отговорност от предписващия.
И на последно място - огромен брой страни, развити демокрации, са допуснали продажбата на медикаменти, които не изискват лекарско предписание, в хранителни магазини, в хранителни вериги и на други места, за да не се струпват пациентите в аптеките за аналгин и аспирин.
Това беше и едно от нашите искания. Другото беше осигуряването на денонощни аптеки. Дълго време не бях споменавал нищо по този въпрос, защото смятах, че ние би трябвало да бъдем колегиални един към друг. Но виждах някаква непредизвикана агресия и твърдения, че едва ли не ние не работим нищо и само снимаме с телефона едни листчета и ги пращаме на пациентите. И всичко на фона на загиналите лекари и близо 2000 заразени. Това беше и една от причините да предложим да се осигури 24-часов достъп до аптеки.
И това, че те са частници, не е оправдание. Общопрактикуващите лекари също са частници, половината здравна система също е частна, но се подчинява на други закони, защото в здравеопазването няма значение собствеността, има регулиране на процесите от държавата. Защо лекарят трябва да бъде на разположение в 2 през нощта, а да няма къде на пациента да му отпуснат лекарствата и той да си получи предписаната терапия в 9 сутринта. Къде е солидарността в осигуряването на здравната помощ?
Не мисля обаче, че във време на криза трябва да влизаме в междупрофесионални спорове, затова и след срещата в МЗ между БЛС и БФС се взе решение, че ще се изготвят указания за работа по време на пандемия. Надявам се да се срещнем по средата, но това не означава, че сме се отказали от исканията си.
Ние настояваме за електронна рецепта, лекарите не са против, няма да има вайбърски рецепти, от 1 януари рецептите ще бъдат в "облака" и лесно ще се провери срещу какво са отпуснати 10 опаковки антибиотик.
Как БЛС помогна на колегите си по време на пандемията
По инициатива на Българското дружество по офталмология направихме съвместната инициатива "Заедно ще се справим". Това беше набиране на средстба За закупуване на хранителни продукти и продукти от първа необходимост за снабдяване на семействата на колегите, които бяха затборени в COVID отделенията и не излизаха със седмици от там. Тоба беше много спешна инициатива, защото се разнесоха продукти практически в цялата страна на над 420 медици, което като начало беше изключително благородно и добро. В началото нямаше никакви предпазни средства в целия свят, включително и в България. Организирахме инициативата "За героите в бяло" с помощта на Димитър Бербатов, Закупихме над 35 000 маски и 1300 гащеризона, 200 високозащитни костюма, над 500 престилки, 9200 мантии, 3000 предпазни очила, 108 000 ръкавици и др., които не решиха проблема напълно, но дадоха Възможност на колегите, особено в извънболничната помощ и някои отдалечени болници, да посрещнат първите нужди. Осбен тоба много фирми ни подкрепиха и дарихме още хиляди лични предпазни средстба, горибо, дезинфектанти, храни и др. След тоба направихме информационна кампания към края на карантината под надслоба "Не отлагай лечението си", за да убедим хората, че не е необходимо да се страхубат и да потърсят лекар по повод другите си заболявания. Направихме още една кампания - "Лекари по време на пандемия", показахме лицата на хората, ко и то работят на първа линия. Всъщност старт и рахме и една тъжна кампания за подпомагане на набиране на средстба за близките на починалите с COVID колеги. Те станаха вече твърде много, но тогава беше важно. И ние продължаваме, все още имаме малко количества средстба, когато има смъртен случай - изпращаме на близките. Подкрепихме една инициатива съвместно с 35 психолози, психиатри, психотерапевти, които решиха да напрабят платформа Happy doctors, която напълно безплaтно консултира колеги, които усещат стрес, напрежение. В момента сме в кампания за координиране на доброволците, студентите по медицина, които искат да се включат в битката с болестта. Болниците подабат към нас нуждите си от доброболци и условията, които предлагат, ние качваме обябите и доброволците реално знаят точно какби са условията, при които ще работят, и Възнаграждението, което ще получават. Само за кратко време имаме вече 18 болници, които са подали своите нужди, и над 130 доброболци, които са се включили през нея. Има и кампания "Дари плазма! Спаси трима!", тъй като сдружението за лечение с рековалесцентна плазма се обърна към нас За помощ. Сега придвижваме гайдлайна за лечение, защото когато човек е в тежка форма на COVID и има опасност за живота му, би трябвало да имаме Възможност като общество да му предложим всичко, което е известно на медицината в момента.
Източник: Капитал, Здраве
