The NHIF budget for 2022 may initiate a policy of staff survival
Проектът за бюджет на НЗОК е в парламента. В него се залагат за поредна година повече средства за болниците и лекарите. Как ще се изразходват обаче в голяма степен зависи от преговорите между Български лекарски съюз и Здравната каса. Достатъчно ли са средствата, как трябва да се разпределят и какви цели ще се постигнат по този начин, има ли нужда от нова здравна карта и много или малко са болниците у нас от Clinica.bg разговаряха с д-р Иван Маджаров, председател на БЛС.
- Д-р Маджаров, проектобюджетът на НЗОК за 2022 г. вече е ясен, БЛС доволен ли е от макрорамката, както и от начина, по който са структурирани средствата по отделните дейности и обеми?
- Точната дума е обеми, защото ние наблюдаваме повишение на бюджета на НЗОК, разпределено в различни направления в продължение на много години и въпреки това средствата за здравеопазване в България са най-малко в ЕС. Те изглеждат големи в очите на обществото, но като процент от БВП са най-ниските в Европа. Толкова по въпроса колко е голям бюджета. Що се отнася до това дали сме доволни, ние бихме били доволни, ако тази година за първи път с тези средства заложим цели, които да поставят началото на спасяване на кадровия потенциал на държавата по отношение на медицински специалисти и лекари. За нас това е катастрофата, която ни предстои и всички други неща са на заден план, защото няма реформа, която може да се случи без кадри – без лекари и специалисти по здравни грижи, а ние сме на ръба на пропастта. И бих призовал политиците да си отворят очите точно за този проблем. Другите неща – сграден фонд, апаратура, се купуват лесно, максимум за година можем да си ги набавим, но не и кадрите. Така че разглеждам бюджета през призмата на едно начало за кадрово оцеляване, а то преминава през рязкото повишаване на цените на медицинските услуги, с което да преодолеем изоставането, което имаме натрупано от много години. Още преди десетина години Националния център по обществено здраве и анализи излезе с доклад, в който се казва, че КП са подценени с минимум 12%. От тогава разходите се увеличават, инфлацията също, а не сме актуализирали цените достатъчно. Имаме само две актуализации с общо около 12%, тоест сега сме достигнали нивото на цените на медицинските услуги в болниците, което е трябвало да бъде през 2013-2014 г., а в момента живеем в съвсем друг период.
- Какви са изчисленията на експертите в БЛС и за какво увеличение ще се борите по време на преговорите с НЗОК?
- Цените на КП трябва да се увеличат с различни проценти - някои пътеки трябва да бъдат увеличени с 40% - 50%, други с по-малко. Средното нарастване трябва да бъде минимум 25% и затова има достатъчно средства. Предвидени са малко над 2.6 млрд. за болниците или с 224 млн. повече в сравнение с миналата година. В същото време се предлага поредния ръст на хоспитализациите до 2.2 млн. Ние смятаме, че трябва да се заложат не повече от 1.8 млн. хоспитализации, колкото са били през 2017 година, колкото реално бяха извършени миналата година. Тогава ще разполагаме с допълнителни вече 400 млн. и така при почти двойно увеличен бюджет ще можем да вдигнем значително цените на дейностите.
- От началото на КОВИД, вече две години, хоспитализациите у нас са под 2 млн., какво показва това – реалните възможности на болниците заради персонала в тях, нуждите на населението или нещо друго?
- Потенциалът на болниците е много по-голям, но съвсем други са потребностите на населението от болнично лечение. Реално този брой хоспитализации от 1.8 млн., които постигнахме през миналата година, е на нивото отпреди 5 години. През 2017 г. бюджетът за болнична помощ е 1,372 млрд. лв., което отново означава, че има ресурс за повишаване на цените.
- Да, но кой е верният обем от хоспитализации на година у нас?
- Верният обем е 1.2 млн., ако не търсим да спасяваме отделни структури, а потребностите на обществото. Население от 5.9 млн. души не може да има 50% обем от хоспитализации и затова вина не трябва да се търси само в броя на болниците, а и в ниските цени на КП. Заради тях лекарите са подложени на изключително голям натиск какво да направят, за да могат да си заработят заплатите. С годините това се превръща в един порочен кръг – държим ниски цените, принуждаваме лекарите да предлагат хоспитализации и накрая определяме заплащането на преминал пациент като нещо лошо. Всъщност това не е вярно, просто трябва да се заплаща добре за тези пациенти, които са лекувани в болница, лекарите да не бързат да ги изписват и да знаят, че този престой ще бъде платен. А сега заради ниските цени на КП, практически всеки изминат ден е загуба за болниците и от това страдат пациентите. Затова ние настояваме истински нуждаещите се да влязат в болница, а те са не повече от 1.8 млн. за година. Трябва се спре отчитането на пациенти, които не е било необходимо да бъдат хоспитализирани. Някои от тях са имали нужда от изследвания, за които не е имало достатъчно ресурс в извънболничната помощ. Сега се надявам този ресурс да го осигурим с повишаване броя на направленията за изследвания, защото в извънболничната помощ ще настояваме увеличението да е в обеми. Други пациенти са били приети ненужно в болница, защото е било необходимо нещо дребно да се свърши в рамките на деня. За тази цел сега има 46 амбулаторни процедури, но те са остойностени изключително ниско и няма интерес да се извършват в болница. Но, ако лекарите знаят, че за тези дейности, които не изискват пролежаване, ще получат достойна цена за труда си ще използват тази възможност. Така пациента в рамките на максимум 24 часа ще получи всичко необходимо за своето страдание – инцизия, гастроскопия или колоноскопия и ще може да се върне към нормалния си ритъм на живот. Пациентът ще е доволен, че може да си тръгне още същия ден, а по КП ще се приемат само тези, които имат нужда от продължително лечение и ежедневно наблюдение. Няма нищо страшно в това, че ще предвидим по-малко като брой хоспитализации, напротив ще дадем едни по-добри цени. Освен това НЗОК разполага с буфер, защото в резерва остават 170 млн. лв., които ще могат да се използват при необходимост.
- Ако се приеме философията на БЛС от НЗОК, какъв ще бъде очакваният ефект за болниците, ще има ли отново такива, които няма да успеят да достигнат бюджетите си заради по-малките обеми?
- Това е разковничето, сега едно лечебно заведение има бюджет примерно от 1 млн. лв., тези средства обаче то ще ги получи само, ако през него преминат 1000 човека и то трябва да ги намери, за да оцелее. Ако се повишат цените на КП, няма да има нужда от „намиране" на пациенти и реално в болница ще се лекуват тези, които имат нужда от хоспитализация.
- Ако се увеличат цените с 25% средно, ще важи ли пак методиката за НУР, докато сме в пандемия?
- Смятам, че тя ще важи до момента, който е записан в закона – три месеца след отменяне на всички мерки, но практически няма да има необходимост от нея, защото при едни повишени цени на КП средно с 25%, болниците ще надвишават зададената база от 85% със своята работа.
- Ако това увеличение на цените се приеме, ще заложите ли по-дълъг минималния престой, за да не се стига до бързо изписване на пациентите в някои случаи?
- Със сигурност има такива лоши практики за бързо изписване на пациентите, но причините за това посочих по-горе. В момента, в който колегите се убедят, че по-бързото изписване на пациенти няма да доведе до повече приходи, защото няма бюджет за „усвояване", въртележката ще спре. От друга страна самоцелното повишаване на минималния болничен престой може да доведе до негативи за други пациенти. Трябва да се промени начина на мислене, а това не става лесно, той минава през дигитализацията на здравеопазването и възможността пациентите да получават информация кой какво е отчел на тяхно име. Различни са мерките, с които можем да си послужим, за да променим съзнанието на тези, които работят в нарушение. Сега няма ефективни механизми за контрол, но когато знаеш, че ще бъдеш наказан за това, че си отчел несъществуваща дейност и това вече е лесно доказуемо, ще се замислиш дали да го направиш. При една действаща електронна информационна система това ще се вижда и дори няма да е изгодно за самия пациент, защото в различни житейски ситуации на всеки от нас ще е важно какво пише в здравното му досие.
- Така е, но тази електронна система я чакаме години наред, в тази връзка имате ли идеи за тази година как може да се измерва качеството и от него да зависи финансирането на ЛЗ?
- Ще си послужа с един цитат от книгата Олег Хинков, в който се казва, че съществува необходимото лечение според лекаря, желаното лечение от пациента, възможното лечение – колко може да си позволи системата, и успешното. Интересното е, че дори да са налице и трите първи компонента, пак няма гаранция , че ще постигнем желания резултат, защото иначе всички щяхме да сме безсмъртни. Но нормалното развитие на човешкото тяло е, че то расте, старее и накрая умира. Затова е много трудно да се сложи някакъв измервател за качество на всеки конкретен случай. Ние, лекарите, казваме, че ако сме направили това, което е нужно според гайдлайните, всичко е наред, пациентът казва, че това е така, ако е направено всичко, което той желае, а успешното лечение настъпва тогава, когато човекът е оздравял, но не винаги това е възможно. Затова някои състояния са хронични и при тях има само подобрения. Така че, когато говорим за качество, аз бих казал така – колкото и недостатъци да има системата, от 20 години живеем във време, когато всеки от нас може да избира къде да се лекува, всеки може да попита и проучи при кого да се лекува и това е най-добрият контрол. Ето защо за качеството на извършените услуги в даденото лечебно заведение може да се съди на базата на анализ на статистически данни.
- Увеличението на средствата в извънболничната помощ е значително, там за какво ще се борите?
- Там всичко трябва да отиде за увеличение на цените, защото положението е трагично. Повече от половината от колегите, които работят в СИМП, работят и в болница. Тоест, те са толкова ангажирани и практически не могат да отделят достатъчно време на пациентите си. Останалата част са възрастни колеги над 60-65 години, което означава, че следващите 4-5 години кадровата пропаст ще е налична. Същото се отнася и за общопрактикуващите лекари, там трагедията е още поголяма - 88 процента от колегите ОПЛ са над 50 години. Средната възраст на ОПЛ е 60 години. Тоест, трябва да се положат усилия сега, за да има кой да ги наследи. Някой ще каже, да, но ние не сме доволни от работата им сега. Добре, но ние трябва да направим нещо, за да задържим съвестните колеги и да привлечем към тази специалност младите. Трябва да стане така, че младите лекари да си кажат – защо да ходя в болницата, да давам дежурства , по-добре да съм си сам господар и да се грижа със свои пациенти. Откакто има ОПЛ, се говори, че са много добре платени, но практиката показва, че не са. В противен случай щяха да се развиват като фирми, като практики, но това не се случи. Повечето останаха да работят сами като отделни лекари, а те вече са на възраст, в която често боледуват и няма кой да ги замества дори в работно време. Така че ще предложим за СИМП и за ПИМП средствата да отидат в повишение на цените. Всички говорят, че пирамидата в здравеопазването е обърната, но се оказа, че 20 млн. дейности се случват в кабинетите на 3.8 хил. общопрактикуващи лекари за година, на фона на 2 млн. хоспитализации. Тоест, от гледна точка на работата пирамидата е сложена правилно, но е обърната финансово. Защото тези 20 млн. дейности са финансирани символично. Така че за болниците има достатъчно пари, да не се притесняват пациентите, ако някой им каже, че ограничаваме хоспитализациите. В такъв случай да ги направим 4 млн. хоспитаизации с два пъти по-ниски цени и с бюджет от 2.6 млрд. лв. и да кажем на хората, че имат изключително свободен достъп, но, ако плащаш едно нещо на толкова ниска цена, то не е безплатно за никого, а просто е с лошо като качество.
- Имате ли яснота какво ще стане с парите за първа линия за медиците, след като приключи пандемията, това финансиране ще спре ли?
- Средствата, които се дават на колегите на първа линия показват отношение към труда, усилията, показват държавна политика спрямо лекари, сестри, санитари. По време на криза държавата показа, че мисли за гилдията и може да отделя средства. Трудно би могло да вземеш нещо, което си давал дълго време и медиците очакват от теб. Ако обаче се реши да се прекрати финансирането в този му вид според мен ще е редно тези средства да се насочат в подкрепа на политики, които гарантират кадровото обезпечане на територията на цялата страна.
- Казахте, че хоспитализациите не зависят от броя на болниците, но в същото време имаме остра кадрова криза, а и пациентите намаляват, има ли нужда от още болници?
- Всъщност и зависят, и не зависят. Всяко ново лечебно заведение, при липсата на контрол, който да гарантира, че в него влизат само пациенти, които имат нужда от лечение, генерира нови хоспитализации. Затова от пет години имаме мораториум върху лечебните заведения, от 2017 г. няма нови договори.
- Не е така, миналата година с постановление на МС се разрешиха поне две нови болници – една за рехабилитация във Варна и една очна в София, в същото време някои болници искат разрешения за нови дейности с размера на няколко стотин легла?
- Това е нещо, което не би трябвало да се случва или ако се допуска да се случва, трябва да важи за всички, при подобрен контрол, така че, ако има лечебни заведения, от които няма нужда, те да отпаднат. И ще дам един пример – непрекъснато се строят нови хотели, но те ще фалират ако не обслужват истински клиенти и нямат източник на финансиране като НЗОК. При болниците обаче е друго - поради липсата на ефективен контрол, в момента, в който се създаде болница, тя намира пациенти, които да приема и лекува. Този проблем е заради липсата на контрол, а не заради постояването на нови болници.
- Добре, но как тогава да решим проблема, така че да има добри болници без значение дали са нови, стари, частни или държавни и в същото време в тях да има персонал, който да се грижи за пациентите?
- Има два варианта. Ако искаме да запазим правилото парите да следват пациента, трябва да се борим за контрол и да сме абсолютно наясно дали някой си позволява да си измисля дейност. Трябва да разберем, че всички сме в една лодка, защото в противен случай ще се предложи вариант, в който не парите ще следват пациента, а няколко човека някъде да разпределят парите на болниците. Резултатът ще е дезинтересирани сестри и лекари, защото в крайна сметка заплащането им няма да зависи от това колко се стараят.
- Така е, но медиците и сега станаха такива, защото работата им е в повече.
- Точно така, те са по-скоро с бърнаут трета степен, когато ставаш равнодушен към всичко. Те са изпепелени и затова изглеждат дезинтересирани, но никой лекар или медицинска сестра не отива на работа с желанието да увреди някой, просто са изморени. Тоест, причината е, че се заплаща неадекватно. И ще дам един пример – колко можем да очакваме от една физиотерапевтична процедура, която е оценена на 6 лв., от които рехабилитаторът получава два лева! Тоест, отношението е такова, не защото плащаме на преминал пациент, а защото плащаме 6 лева. на преминал пациент.
- Ако се приеме остойностяването на БЛС за 2022 г., ще имаме ли доволни лекари и сестри?
- Със сигурност няма да имаме доволни лекари, защото това е първа стъпка към нещо, което да спаси положението в страната. В същото време младите колеги искат да се развиват в нормална среда с нормално заплащане. Различни търговски вериги се рекламират с големи суми за заплати за служителите си. Тогава младият колега си казва – къде съм тръгнал 6 години да следвам и още 4 да специализирам за по 1000 лв.! Но заплатите в болницата са функция на заработката и за да се повишат, трябва единичната стойност на дейността да е по-голяма.
- Колко трябва да се увеличи бюджета за здравеопазване, за да имаме доволни лекари и сестри?
- Първо той трябва да е минимум 8% от БВП, както е в ЕС. Ние сме найбедната държава с най-ниския процент. Направихме сравнение с отношението между най-скъпата и най-евтината клинична пътека в Англия и изчислихме на тази база, че за да постигнем това съотношение у нас ще са необходими едноактно 5 млрд. лв., които ги нямаме. Обаче не трябва да се отказваме и трябва да вървим в тази посока. Ако постигнем съгласие ще ни трябват няколко години за да остойностим справедливо и според средствата ни КП. Но не трябва да забравяме, че сме част от ЕС, където границите са отворени и ако някой си мисли, че с административни подходи могат да се задържат колегите, бърка. Ако се върнем 10 години назад, ще видим, че всяка година с увеличението на бюджета се обещават повече дейности, а не се вдигат цените на дейностите, няма как това да продължава.
You can see all the material here
Source: Clinica.bg 
