Д-Р ИВАН МАДЖАРОВ: ЛЕКАРИТЕ НЕ ИСКАТ ДА СЧУПЯТ СИСТЕМАТА, А ДА СИ ПОЛУЧАТ ПРЕДНАЗНАЧЕНИТЕ ЗА ТЯХ ПАРИ
Какво се случи при последните ви преговори със здравноосигурителната каса?
- Още в началото на септември ние изпратихме писмо до Националната здравноосигурителна каса, в което цитираме член в закона за бюджета на касата и в Националния рамков договор (НРД), който казва, че на 30 септември при наличието на очаквани икономии в бюджета на касата, повтарям, очаквани, защото много често от ръководството на касата се измъкват, с аргумента че не се знае дали ще има икономии, или няма да има. В закона става въпрос за икономии, които ако ще ги има, могат да бъдат предвидени без проблеми. Та, изпратихме писмо, имахме срещи с министър Асен Меджидиев и със заместник-министъра Александър Златанов в качеството му на председател на надзорния съвет на НЗОК и всички твърдяха и се съгласиха, че е важно да се разпределят икономиите, че е необходимо такъв тип методология, каквато ние предлагаме за разпределяне на икономиите, да бъде записана и трайно да фигурира в Националния рамков договор, така както има текстове за това какво се случва, ако има преразход. Говорихме, че е добре всичко това да е известно предварително и експертите по бюджета на касата да могат да си вършат работата спокойно.
Освен това говорихме и за бъдещия тригодишен рамков договор. Там насрочихме дати за следващите месец и половина за срещи между експертите по отделни специалности с експертите на касата. НЗОК беше помолила да й изпратим график и ние го направихме. Поискаха да се запознаят и с всички предложения, които са постъпили от дружествата по специалности, за да се подготвят предварително за преговорите. Направихме и това. Тези разговори стартираха на 19 септември. А резултатите от тези срещи могат да се видят от всеки. Те са качени като протоколи на сайта на лекарския съюз, мисля, че и на сайта на НЗОК. Но в тези протоколи ясно се вижда как тези, които са изпратени уж на преговори с нашите експерти, всъщност само изслушват и почти за всички предложения, които са направени писмено, нашите експерти чуват "ще го обсъдим" или "ще видим". Твърде рядко се среща "против сме", т.е. някаква форма на възможност за вземане на решения от експертите на касата. В протоколите почти не може да се намери случай, в който да казват "приема се". Това ни подсказа, че всъщност месец и половина отсрещната страна просто играе ролята на преговарящ напълно формално. Аз и друг път съм изтъквал в отговор на въпроса как вървят преговорите, че те вървят формално с лека форма на имитация.
Още повече се убедихме в това, когато видяхме какъв проект за закон за продължаване бюджет на действието на сегашния бюджет предложиха от НЗОК. В преходните разпоредби на законопроекта бяха разписали, че е възможно да не се подпише НРД, въпреки че сега приключва действието на досегашния тригодишен договор. А новият рамков договор далеч не е свързан само с пари и обеми, свързан е основно с корекцията и осъвременяването на текстове, които трябва да се ревизират, защото изключително много затрудняват ежедневната дейност на лекарите и лечебните заведения. Това например са всички текстове, свързани с дигитализацията, която се въведе през последната година. Сегашният рамков договор е изпълнен с архаизми, остатъци от времето, в което документацията беше само хартия. Всичко това трябва да бъде поправено. Има крещяща нужда от поправки и във въведената австралийска система за кодиране по Международната класификация на болестите, която хвърли в ужас почти всички специалности. По нея изведнъж се оказа, че ако преди е трябвало да се правят едно, две или три изследвания по преценка на лекуващия лекар, сега има случаи, в които се изискват 8 до 10 такива, повечето от които са ненужни за диагностиката или лечението, но са задължителни, за да бъде отчетена клиничната пътека. Предложенията, които имаме по НРД 2023 - 2025 от дружествата, са също в много голям обем, който трябваше сериозно да бъде огледан от НЗОК през тези месец и половина и да постигнем съгласие поне по половината от предложенията за нови текстове. След това трябваше да продължим срещите си и "аз-не-знам-с-кого", тъй като през последните две години управителят на НЗОК не спира да твърди, че той не преговаря, а това е функция на надзорния съвет на касата. От друга страна, надзорният съвет пък не е орган, който може пълноценно да участва в преговори, тъй като е съставен от членове, които си имат други задължения - едните работят в министерства и агенции, другите са обществени фигури. Абсолютно нелогично е да очакваме, че можем да водим преговори в продължение на месеци с представители на надзора. Изявленията от този характер ни принудиха да заявим, че няма как да продължим с имитацията на преговори, защото топката се прехвърля между надзора и управителя на НЗОК. Позицията ни се затвърди и от опитите от страна на касата за заобикаляне на вече съществуващи и влезли в сила текстове в сега действащия НРД. От стенограмите виждаме, че уж надзорът взима решения, но когато управителят не е съгласен, нещата приключват. Така че това, че решенията зависят от надзора, е само за пред обществото, всички знаем, че какво се случва в касата зависи точно от управителя. Той внася предложенията за разглеждане в надзорния съвет, той внася материалите, които са подготвени от оперативното ръководство, практически ние никога не получаваме предварително някакъв текст за съгласуване с изключение на случаите, в които трябва да съгласуваме лекарствена терапия. Получаваме готови решения от надзорния съвет като факт, а не като документ за предварително съгласуване или предложения за обсъждане.
Междувременно се получи така, че при първоначални изчисления в МЗ за повишаване на парите по клинични пътеки през тази година с 18% се стигна до предложение от касата за 8%...
- Да, през тази година в бюджета в болнична помощ, първична извънболнична помощ и медико-диагностични дейности се очертава отново да има икономии. Когато ни събраха в Министерството на здравеопазването, предложението беше увеличението на клиничните пътеки от 1 септември да бъде между 12 и 20%, защото всички знаехме, че ако използваме и средствата от резерва, има възможност да се повишат цените и с 20 %. Това беше предвидил предишният надзорен съвет през пролетта. След тази първоначална среща трябваше да има нова, инициирана отново от МЗ, но нещата се размиха. Явно започнаха задкулисни разговори. През цялото време ние не спряхме да твърдим, че най-важното е да се приеме методика за разпределение на икономиите, а не с колко процента ще се вдигнат пътеките от 1 септември, защото в крайна сметка приемането на методиката е това, което гарантира, че всички пари ще достигнат до лечебните заведения. Имахме уверението в последните разговори, в които участвахме аз и част от оперативното ръководство на БЛС и в кабинета на финансово министерство, и в кабинета на министъра и заместник-министъра на здравеопазването, че това ще се случи.
Беше ни казано още, че не можем да си позволим твърде голямо увеличение в цените за следващата година, без да знаем бюджетните параметри. Съгласихме се и с това и казахме, че ще подпишем увеличение за тази година, което да бъде валидно и през следващата и да гарантира, че системата няма да рухне, няма да се появи дефицит и да се счупи през следващата година. Но отново подчертахме искането си за приемане на методика по подобие на миналогодишната, която беше приложена за разпределяне на излишъка в ПИМП и СИМП.
Какво се случи след това?
- След това в един понеделник преди две седмици, веднага след очакваното заседание на надзорния съвет, управителят на НЗОК даде брифинг, на който съобщи, че никога нищо не е чул за никакви методики за разпределение на икономии и няма никакъв друг начин за разпределение на икономиите, освен да подпишем тяхното предложение, или парите ще се прехвърлят за следващата година. А на другия ден дори не получихме проект, а директно четири екземпляра на анекс, с едва ли не заповед "подпиши и върни". Всъщност така беше формулирано, "моля да подпишете и да върнете". Това преля чашата на търпението ни и ние реагирахме, защото стана ясно, че никой дори не е направил опит да съобщи на този надзорен съвет за всички разговори, които имахме дотогава. Нещо повече - на другия ден, след като ние обявихме на брифинг нашата позиция и бъдещи действия и категорично заявихме, че излизаме от преговорите, изведнъж излезе и председателят на надзорния съвет, който започна да ни убеждава как надзорният съвет е взел решение да задължи управителя на НЗОК да внесе методика. Седмица по-късно обаче излезе протоколът от стенограмата от това заседание на този надзорен съвет и стана ясно, че такова нещо няма. Е, питам аз и всички колеги от УС питаме - как да преговаряме с такива хора, които непрекъснато излизат, говорят неверни неща, заобикалят действащи текстове и закони. Имам усещането, че живеем в паралелен свят.
Добре, докторе, на какво се дължи това от ваша гледна точка?
- Аз не мога да си обясня. Не ми се иска да вярвам, че е само личностен проблемът. От друга страна, ние просто искаме да се спазва текстът на закона.
На изслушването в парламентарната здравна комисия неслучайно държах да обърна внимание само на законовите текстове. Никакви други обвинения не съм отправял за това какво точно е отношението към лекарите, как изобщо действаме по изпълнение на решенията на подписаното в НРД. Само два законови текста. Единият е за забраната за изплащане на надлимитната дейност, защото стана ясно, че надзорният съвет си бил приел методика, по която заобикаля тази забрана в Закона за здравното осигуряване. Направи ми впечатление, че всички депутати се отнесоха много срамежливо към това признание. Аз мисля, че това беше моментът, в който трябваше да прекратим всякакви разговори. Откровено нарушение на Закона за здравното осигуряване на член, императивно записан там. След това дадох още два примера как беше заобиколено изискването към 30 септември да се разпредели излишъкът. Не знам какво да кажа, може би тук е мястото да напомня нещо на колегите, с които сме партньори - фармацевтичният и зъболекарският съюз. Когато някоя партньорска организация съобщава или се оплаква, или повдига теми, свързани с нарушение на законите, на правилата и на подписаните договори, е добре поне в тази част да ни подкрепите, а не да излизате, както направиха от фармацевтичния съюз с десетминутно хвалебствено слово за управителя на здравната каса. Ясно е, че те не искат оставката на проф. Петко Салчев или на д-р Златанов, това не е важно. Важното е да сме обединени около принципи и когато те са нарушени, да не мълчим. Защото е повече от ясно, че рано или късно и други организации ще бъдат засегнати. Дори и в конкретния случай да става въпрос за саморазправа с лекарския съюз и лекарите, след време и други ще се озоват в ситуация, в която това какво са подписали в даден документ няма да има никакво значение.
Какво е състоянието на лечебните заведения в болничната и извънболничната помощ тази година с досега течащия анекс към НРД, увеличените цени и след това бих искала да ви попитам как върви увеличаването на заплатите, за което се договорихте през април?
- Състоянието е като във всяка българска фирма, всички са притеснени, защото има неяснота за бъдещето на фона на галопираща инфлация. Всеки обаче може да говори за себе си. Вероятно в едно лечебно заведение ситуацията може да е малко по-стабилна, в друго може да е много тежка. Въпросът е, че когато на фона на очертаващите се катастрофални последици върху цялото здравеопазване в България се наслагват и новите проблеми, изпадаме в ситуация, в която НЗОК демонстративно се опитва да прибере парите от здравноосигурителните вноски, разпределени от парламента по редове. Това за мен граничи с престъпление, защото ако няма пари, ако просто държавата е гласувала по-малко средства, а лечебните заведения многократно са надвишили това, което може да си позволи Националната здравноосигурителна каса, би имало някакъв аргумент. Но да разполагаш с милиони в трицифрен размер и да наблюдаваш как се гърчат отделни лечебни заведения, без да могат да дадат заплати на сестрите, на лекарите, и да твърдиш, че плащаш само за извършена дейност и друго не те интересува, това е цинично. Вярвам, че политиката на НЗОК не може да бъде самостоятелна и трябва да се припокрива с политиката, която води Министерството на здравеопазването, и ако това е политиката на здравното ведомство, това е много жалко. Дано и парламентът не продължава да толерира това поведение на НЗОК. Докъде ще я докараме тогава? Каква е тази институция, която си позволява с парите на данъкоплатците да демонстрира абсолютна незаинтересованост към нас, към ситуацията в страната. По време на заседанието на здравната комисия дори цитирах едно изказване, пак от стенограма на надзорния съвет, в което управителят на НЗОК твърди, че политиката по дигитализацията не е политика на касата и него не го интересува изобщо дали ще съществува, или няма да съществува.
Заплатите са пряка функция от това, което получават лечебните заведения от НЗОК. От една страна, Министерството на здравеопазването се опитва с наличния обществен ресурс да подсигури и заплатите, защото стана ясно, че не може да продължава да се говори основно за цени на медицински дейности и за лечебни заведения, а трябва да се говори и за кадри. От друга страна, НЗОК някак казва "нас не ни интересува, това е, ние нищо не можем да направим". Всъщност и двете институции заедно с нас биха могли да предложат законови промени, които да гарантират, че по някакъв начин, когато имаш договор с обществената институция, дали се нарича НРД, дали по-друг начин, трябва да гарантираш някакво минимално възнаграждение. Не може да се говори за абсолютна абдикация от проблема, защото тогава се обезсмисля цялото договаряне на цени.
Излиза, че договаряме цени само за управителите на болници, а всъщност ние сме лекарски съюз и договаряме от името на всички лекари.
За щастие ние сме към края на един проект, който да е предложение за модел за формиране на минимално възнаграждение на лекарите. През следващите седмици вероятно ще направим презентация и се надяваме да бъде приет добронамерено от Министерството на здравеопазването и да се намери начин да се узакони.
Предложението за модел на определяне на минимални заплати на лекарите е разработено от голям колектив, който използва различни механизми и формули на база на германския опит. Не сме поставили непосилни изисквания, но със сигурност всичко е научно обосновано. Ние няма да дадем някакви конкретни числа на минимална заплата или конкретен процент, с който трябва да се повишат заплатите, а модел, който може да се използва за определяне на основното възнаграждение на всички нива на системата, като моделите са класифицирани по немската система във връзка със стажа, с квалификацията, в зависимост от това къде работи даден специалист, в кой регион на страната. Мисля, че екипът положи доста усилия и направи стойностна и издържана разработка.
Интервю на Десислава НИКОЛОВА за Капитал, Здраве
