Д-Р ИВАН МАДЖАРОВ: ЗДРАВНАТА КАСА ТРЯБВА ДА НАСЪРЧАВА ИНОВАЦИИТЕ В МЕДИЦИНАТА
След пандемията и след ръкоплясканията към лекарите не остана ли здравеопазването на заден план, не го видяхме в приоритетните 30 области на първите политически сили?
- Ако съдим по интереса на парламентарните групи на различните партии, явно след преминаването на пандемията то наистина остана назад в приоритетите. Можем да съдим за това и по самия факт, че в парламента влизат все по-малко лекари, все по-малко лекари имат желание да участват в политическите процеси или може би имат желание, но не са поставяни на избираеми места. Това не гарантира експертност в парламента и вероятно е отражение на разбирането на партиите доколко важно за тях е здравеопазването. Не бих искал да мисля по този начин, но така изглежда. За разлика от сега, още от зората на демокрацията всяка партия правеше експертни пулове от самите кандидати за депутати. Знаеше се кой отговаря за здравеопазването и задължително трябваше да бъде на избираемо място, знаеше се кои ще са инженерите, адвокатите, експертите във всяка сфера. Вместо това в последните два парламента станахме свидетели на това, че в парламентарната комисия по здравеопазване повече от половината членове не бяха лекари.
Това от ваша гледна точка затруднява ли експертната работа?
- Със сигурност, защото когато тази комисия разглежда предложения, становища, било от съсловни организации, било от Министерство на здравеопазването или пациентски организации, трябва да притежава експертиза, за да се произнесе, за да вземе решение. Това е все едно в комисията по енергетика да има само лекари и да очакваме, че ще вземат правилните решения за енергийната система.
Не мислите ли, че всичко това е в някакъв смисъл отражение и на обществените нагласи, защото опасността мина и медиците отново останаха встрани от фокуса?
- Е да, лекарите вече не са ангелите в бели престилки, които печелят симпатии и биха донесли по-голяма подкрепа за политическите партии. Със сигурност се върнахме отново в ситуацията, в която пациентите и техните близки отново започнаха да нагрубяват, да обиждат лекари. А между другото дори в последното предложение за бюджет на касата не виждам промяна на нагласите. Това е служебно правителство, то няма да изпълнява някаква политика, но можеше най-малкото да се запази тенденцията, която беше започната от последното редовно правителство, а именно опит за изместване на тежестта на бюджетиране към извънболничната помощ, изследвания и т.н.
Виждаме, че в момента, в който няма редовно правителство, веднага Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) се върна към стереотипа от предишните години със стремежа да се запази постигнатото съотношение между отделните дейности без никаква нагласа за промяна. Отново са предвидени най-много средства за болнична помощ. Не че няма необходимост, но трябва да има визия как точно се насочват тези средства към кои болнични заведения. Дори има опит за намаляване на средствата за изследвания в извънболничната помощ. Даже не мога да повярвам, че това се случва...
Това е наистина уникално, досега никога не се е случвало НЗОК да намалява вече постигнати стойности по отделните пера за извънболнична помощ, лекарства или болници.
- Да, може да няма увеличение с мотив, че предната година не са били усвоени средствата, но да бъдат намалени директно, не се е случвало. Бюджетът влезе в сила в средата на годината и за това реално средствата не успяха да достигнат до пациентите и всички знаят това.
Здравеопазването като един от най-чувствителните сектори страда от липсата на политическа стабилност. Когато обществото е вперило поглед в парламента в очакване да се състави редовно правителство и това се случва вече почти година, няма как да очакваме, че някой ще се загрижи или ще поеме отговорност за състоянието му, за реформи, за промени, за някаква визия в областта на здравеопазването. Нестабилността се отразява лошо.
От друга страна, при последния парламент партиите като че ли постигнаха единство по отношение на допълнителното финансиране на болниците.
- Аз не случайно повтарям, че при последното редовно правителство, а и след това в предишния парламент, който доста дълго работи, се видя, че Комисията по здравеопазване постигна единомислие по проблемите, които се поставиха и за финансирането, и за това, че трябва да се обърне внимание на регионалните проблеми, отдалечените болници и на извънболничната помощ.
Бяха единодушни и за смяната на управителя на здравната каса
- Да, това не е някаква реформа, а по-скоро вслушване в гласа на съсловието.
Докъде стигнаха сега вашите преговори за Национален рамков договор?
- От една страна, сме към края, от друга - имаме още много работа пред нас. Практически приключихме текстовата част за алгоритмите по клиничните пътеки, с няколко подробности за уточняване с надзорния съвет на здравната каса. Що се отнася до цените и обемите, не мога да предвидя хоризонта в кой момент ще се приеме и дали изобщо парламентът ще приеме нов бюджет на НЗОК, който да ни даде възможност да преговаряме за цените на медицинските дейности.
Какви са основните промени в текстовата част?
- В по-голямата си част са технически промени на текстове, които бяха остарели и трябваше да отпаднат. Една немалка част са нововъведения, свързани с дигитализацията и въвеждането на Националната здравноинформационна система и начина, по който ще се осъществява документооборотът, начина, по който ще се подписва пациентът, където има необходимост, какви документи ще съхранява лечебното заведение и на какъв носител.
Ще се облекчи ли задължението на лекарите да съхраняват хартия години наред?
- Оттук нататък практически почти нищо в извънболничната помощ няма да се съхранява на хартия. В болниците имат малко повече задължения, но ако лечебното заведение е осигурило дигитализация на всеки от процесите си, няма да му се налага да пази на хартия почти никаква документация. Има много промени, които сме предложили за самите алгоритми и промяна в наредба 9 за кодовете, които представляваха проблем за почти всички специалности, постигнахме единодушие и предложихме промяна на министъра в наредбата.
За първи път се връщаме в контрола към онези времена, в които усещането за контрол беше по-скоро за методично ръководене от страна на контролните органи, а не толкова за санкциониране. Нашето предложение е при откриване за първи път на даден вид нарушение санкцията да не се акумулира при първата проверка по случаите, в които то е открито в историите на заболяването или амбулаторните листове, както е в момента. Това пораждаше лавина от глоби за техническа грешка. Нашето предложение е, когато за първи път се установи нарушение в дадено лечебно заведение, глобата да бъде еднократна. При рецидив обаче тогава вече наистина да се налагат наказания за всеки случай, при който си допуснал тази грешка, защото такава е логиката - ти вече си запознат, знаеш, че не трябва да го правиш, но продължаваш. Желанието ми е специално в болниците в някакъв ограничен процент в рамките на общия брой легла между сходни по вид легла - хирургични или терапевтични, да могат да се прехвърлят софтуерно бройки легла, ако в едното отделение има свободни в дадения ден, а в другото всички са заети. Всичко това е в интерес на пациента, не казвам, че ако едно отделение има 50 легла, изведнъж ще вземе още 50 от други, говоря за напълно приемлив процент от 10%, който да осигури гъвкавост.
Договорихме се и да няма изискване на вратата на кабинета на личния лекар да се изписва и личният му мобилен телефон, а само телефонът на практиката, защото постигнахме разбиране с касата, че все пак мобилният телефон е този, който лекарят си носи у дома, когато не е на работа. Това не означава, че не може да има мобилен служебен апарат, но не е необходимо да бъде у лекаря, той е в кабинета
Така че пациентите да не звънят на личните си лекари в 2 часа през нощта ли?
- Да, това е смисълът. Разбира се, с изключение на случаите, в които лекарите не се грижат сами за осигуряването на неотложната помощ, защото има такива случаи.
Общо взето, изчистихме старите бъгове. Затова беше много важно да се водят истински преговори по НРД, а не такива, каквито бяха през есента на миналата година. Сега имаме една много тежка задача да попълним празните към настоящия момент глави в НРД, които са ни възложени от промените в Закона за здравното осигуряване, които станаха миналата есен във връзка с подпомагане на лечебни заведения, разположени в отдалечени и труднодостъпни региони. Текстът за подпомагане на работа в неблагоприятни условия в НРД съществуваше само за общопрактикуващите лекари, а сега ще трябва да бъде разписано за всички видове лечебни заведения и ние трябва да разпишем текстове, които да опишат методологията, по която ще се случва това, как ще се определят тези лечебни заведения, колко ще се получават като средства. Имахме една среща с експерти от касата, на която изчистихме основни принципни положения. Сега те работят по текстовете, които трябва да бъдат записани в НРД и да се прецени какви средства ще се отделят. Нашето виждане е, че тази роля трябваше да я изпълнява Министерството на здравеопазването, но някак си отново явно под давление на финансовото министерство, което иска всичко да вкара в НЗОК, депутатите в последния момент записаха тестовете в Закона за здравното осигуряване. Трябваше да бъде записан в Закона за лечебните заведения, където да е грижа на МЗ. Сега сме изправени пред нова трудност.
Нали министерството и в момента субсидира такива болници в отдалечени райони?
- Да, трябваше да си осигурят допълнителни средства и допълнителна методология, а не да ни поставят в ситуация, в която ако дадем прекалено много средства за тези региони, да ощетим като цяло заплащането на всички други лечебни заведения, защото това са едни и същи пари. Ако прекалено много дадеш за отдалечените региони, ще намалиш средствата за цени и обеми на всички останали за закупуване на дейностите за лечение на пациенти.
По предварителни изчисления горе-долу какви средства се пада да получат лечебните заведения по промените, с които се подпомагат областните и общинските болници?
- Не мога да изчисля с точност, тъй като става въпрос за средства и от министерството, и от здравната каса за болнична, специализирана помощ и т.н. И критериите трябва да бъдат написани в закона. Единият критерии е записан и той е, че лечебното заведение трябва да бъде единствено на територията на общината, а другия - да е в отдалечен регион, т.е. ние трябва да приемем и да запишем какво означава "отдалечен регион" и какво разбираме под "неблагоприятни условия".
Този текст трябваше да се отнася до ограничен кръг болници с достатъчно средства и за тези, които са единствени в обезлюдени райони и трябваше да бъдат ясно подкрепени. Сега средствата ще бъдат пръснати към повечето лечебни заведения и няма да се получи необходимият ефект.
Идеята в случая е да се гарантира увеличаването на заплатите на персонала. Какво става с този голям проблем?
- То може да се додаде през тези текстове, но те не могат да осигурят изцяло заплатите. Идеята беше в единствени болници като във Видин и Силистра държавата да поеме ангажимент да им осигури почти целите възнаграждения, за да не бъдат зависими толкова много от това колко пациенти имат. Мисля, че ще се справим. Времето тече бързо. Ще имаме събор на 3 юни. Надявам се дотогава да имаме качествен документ като проект, за да може свободно да гласуваме и да подпишем рамковия договор.
Бих искала да ви върна на проблема със заплащането и с остойностяването на труда на медиците.
- Ние подходихме сериозно, потърсихме екип икономисти, възложихме им договор за анализ. За около два месеца беше разработено предложение за алгоритъм за определяне на основните възнаграждения в болничната помощ. Представихме го дори на пресконференция, внесохме го в Министерството на здравеопазването (МЗ), но нито веднъж след това не се е събрала работната група за остойностяването на труда. Един-единствен път е имало заседание, колкото да се запознаят участниците. Настоявахме да се разгледа нашият алгоритъм, да започнем да обсъждаме не в пресконференции, а в работни групи, в които участват и представители на министерствата на финансите и на здравеопазването. Но, за съжаление, като че ли МЗ загуби интерес към темата, явно твърде амбициозна беше тази задача да се остойности трудът. Надявам се едно редовно правителство да възприеме по-добре нашето предложение, то е опит за приближаване към системите за формиране на основните възнаграждения в европейските държави основно в Германия. Ние стъпваме на европейските директиви, взимат се предвид регионите, в които работи лекарят, натовареността, продължаващото медицинско обучение. При всички случаи трябва да има някакво степенуване на израстването на лекаря от неговото завършване до момента, в който вече заема ръководни длъжности или има висока квалификация и опит. Надявам се рано или късно да бъде разгледан въпросът.
И аз. Според вас има ли някакви механизми министерството да задължи директорите на големите държавни болници, които назначава, да преразгледат решението си да осигуряват екипа си на минимални работни заплати и всичко останало да бъде разпределяно под формата на ДМС?
- Аз мисля, че опитите да се внуши на цялото общество и в това число и на нас лекарите, че едва ли не живеем в такава свободия, ако можем да използваме този груб израз, в такава демокрация, че, видите ли, никой на никого нищо не може да казва, в крайна сметка се увенчават с неуспех. Ние живеем вече 20 години в условията, в които с публични средства явно не се подсигурява кадрово държавата откъм медицински специалисти. След като досега заплащането беше оставено само на отговорността на ръководителите на отделните лечебни заведения, то явно не се увеличава. И рано или късно ще се стигне до момент, в който държавата ще влезе в ролята си и в името на това, че трябва да се осигурят кадри, дали ще бъде с това, което ние предлагаме като ясен механизъм за изчисление на основните възнаграждения, който да бъде имплементиран в цените на медицинските дейности, дали ще бъде по някакъв друг начин, но това трябва да се случи. Трябва да има и механизъм, освен че са включени директорите да изпълнят и да дадат тези средства. Бързината, с която се направи опит миналата година през НРД да се увеличат заплатите, доведе до това, че опитът беше неуспешен, текстовете бяха обжалвани и то не се случи. От друга страна, това трябва да послужи за пример, че все пак дадена идея на ръководството на държавата и на МЗ в частност трябва юридически да бъде облечена правилно, за да се постигне волята на управляващите, защото в противен случай е някакъв опит за имитация. Не казвам, че миналата година беше имитация, просто трябваше да се случи бързо и се използва най-лесният начин. Сега вече следващите редовни правителства ще трябва да мислят как точно да осигурят възможността, дори и в пазарните взаимоотношения, в които са лечебните заведения, за да се спазват правилата за минимално възнаграждение на персонала. Виждаме, че колективният трудов договор не може да изиграе тази роля, не върши работа, и то не за друго, а защото няма как колективният трудов договор, който е подписан в МЗ, да действа, без в същото време МЗ да осигурява средства за заплатите.
Добре е в големите градове поне конкуренцията с частните лечебни заведения играе някаква роля, поне там съобразиха ли се директорите на болниците?
- Тези, които гледат в перспектива напред - големите частни, големите държавни болници го направиха, те вдигнаха заплатите и на сестрите, и на лекарите, тъй като осъзнаха, че най-краткият път към рухване е да останеш без кадри. Имаше случаи, в които някои го направиха по-рано, отколкото го изискваше срокът, поставен в НРД, само защото не искаха хората им да напускат.
Имаше частни болници, които специално за средния персонал и за младите лекари не бяха се съобразили, само за водещите лекари.
Искам да се върна на мотивите на групата болници, които обжалваха текста за увеличаване на заплатите в НРД. Те твърдяха в обжалванията си, че никой няма право да им се меси в работата и да им казва какви заплати да плащат. Твърде е пресилено, след като си в сферата на здравеопазването, в която работиш с парите на всички здравноосигурени, и не е редно да излизаш пред цялото общество и да казваш това. Защото лечебните заведения, особено болниците, не само търговски дружества, те имат задължения и по Закона за лечебните заведения. Няма да избягаме от проблема с кадрите и независимо от начина, по който ще бъде решен той, няма как да продължим да работим, да съществуват болници, в които заплатите на медицински сестри или на лекари са по-малки, отколкото заплащането на продавачите в търговските вериги. Това няма как да продължи в една европейска държава, тъй като има свободно движение на хора и всички млади лекари и сестри имат възможността да изберат да се трудят другаде и да получават достойни възнаграждения. Така че е по-добре всички заедно да решим този проблем. Обжалването не го решава, а просто продължаваме по стария начин. Така ще продължим още до пет години най-много и 50%, ако не и повече от лечебните заведения в страната, ще затворят врати, дори само заради липсата на медицински сестри. Ние и към момента виждаме, че има болници в страната, в които за цял ден на 40 легла има една медицинска сестра и тя е възрастна. И това ако се нарича медицинско обслужване. Ако някой има смелост да въведе критерии за стандарт за здравни грижи в болниците, със сигурност обслужването на населението ще се подобри, но ще останат стотина и не повече болници. Сегашният брой медицински сестри по стандарт не може да подсигури повече от една трета от болниците, които съществуват в страната, другите ще трябва да затворят.
От една страна, в част от лечебните заведения съществува търговия с дипломи, отново работят двама-трима души, но се водят още няколко.
- Така е, но когато има двама оператори, те оперират и човекът е опериран, не се забелязва липсата на персонал. Дипломата при медицинските сестри не върши никаква работа, защото в коридорите и между леглата на пациентите никой не се появява и това вече е ежедневие в много от нашите болници. Дори в големите болници, които наистина работят, независимо дали са частни или държавни, положението се закърпва от студенти по медицина, студенти по здравни грижи, медицински сестри и акушерки, които още не са завършили. Това обаче не може да продължава вечно. Всички студенти да вземеш, няма да стигнат. Дори всички 6000 студенти по медицина да работят като медицински сестри, докато следват, пак за никъде не стигат.
Аз многократно съм казвал, че ако не си отварят очите, които и да са управляващите, за това, че трябва кардинална реформа, двукратно-трикратно увеличение на приема, и то през държавна поръчка, която да осигурява всичко на бъдещите студенти по здравни грижи и те да бъдат обвързани с това да останат да работят в България, няма как да продължим да работим. Аз не знам защо някои среди твърдят, че ние сме в Европа и никой няма право да задържа никого, но ако си се възползвал от предимствата и финансирането, получено от държавата, имаш ангажимент. Ето сега, с наредбата за специализация, държавата осигурява заплатата на специализантите държавна поръчка, но те нямат задължение след това да останат тук. Тогава защо осигуряваме тези пари?
Докторе, да ви върна отново на НРД. Насърчава ли той иновациите, безкръвната хирургия, новите методи на лечение или отново ще плащаме за методи от миналия век?
- Ние имаме предложение, което ще бъде направено пред надзорния съвет на здравната каса, тъй като не може да бъде записано в НРД, за начина, по който се разпределят парите за болнична помощ с методиката, която приема надзорният съвет. То гласи, че трябва да има отделен бюджет от примерно 30 - 40 млн. лв., който да бъде предназначен за въвеждане на иновации. Най-лесно е да се въведат критериите за финансиране на роботизираната хирургия. През миналата година от 1800 операции с робот, предвидени като обеми в НРД, от касата са заплатили само 900. Никой не може да отговори защо комисията, създадена към касата, е отказала на болниците използване на робот в толкова много случаи и защо на фона на 2.6 млрд. лв. за лечение в болниците за най-новата и щадяща технология са платени само около 8 млн. лв. През тази година бюджетът на болниците ще бъде 3.3 млрд. лв. За какво ги даваме? Нашето предложение е, ако болницата има робот, тя да получава средства по три приложения. В настоящия момент приложение 1 включва болници, в които има раждания и хемодиализа, приложение 2 е общият бюджет за всички дейности. Сега предлагаме да има и приложение 3, по което да се плаща роботизираната хирургия. По този начин болницата няма да очаква решенията на някакви комисии, а ще има бюджет, ще има и разписан ясен алгоритъм. Този бюджет ще даде възможност след това да се направи ретроспективно анализ, като си дал 40 милиона, как са се повлияли тези пациенти, за колко време са се върнали на работа, влизали ли са допълнително в болницата, имат ли рецидиви. Може да се направи анализ какво е станало с пациентите срещу 30 - 40 милиона лева, дадени за роботизирана хирургия, и да се съпостави какви са резултатите със стотиците милиони, дадени за конвенционална хирургия. Ако поставим така въпроса пред надзорния съвет, който до голяма степен е проекция на волята на държавата, можем да се надяваме през всяка от следващите години да увеличаваме средствата за иновации и като знаят това, самите лечебни заведения, самите лекари ще виждат някакъв стимул и смисъл е да се обучават, да специализират, лечебните заведения да закупуват съвременна технология, а не просто да се финансират стари методи и иновациите да остават на гърба, на амбицията и размаха на отделни лекари и на възможностите на дадено лечебно заведение и пациент.
Споменахте покупката на съвременната апаратура. Ако започнем от най-ниското ниво, във всяка болница има скенер, но колко от тях са на възраст над 10 години и по-скоро облъчват, отколкото да дават ясен образ. Никой не насърчава болниците да си купуват нова апаратура, това ще се реши ли в този тип бюджет?
- Да, за касата всичко е скенер. Със сигурност може да бъде диференцирано заплащането за нова и стара апаратура, но става въпрос за добра политическа воля, защото имаме много болници, които работят със стара апаратура. Те всъщност с нищо не помагат на пациента, освен да използват апаратурата като възможност за отчитане на клиничната пътека, за нищо друго. Ето, виждате ли, имаме скенер, ама той е от преди 20 - 30 години, изобщо изостава от сегашните възможности. А иновациите, които всяка година награждаваме в Деня на лекаря, практически не се финансират, пуска се една клинична пътека, която е общохирургична, и всичко друго остава за сметка на болницата. Как да имат стимули лекарите да правят такива операции?
Как върви диалогът с касата, заради който поискахте оставката на предишния й управител?
- Сега диалогът с касата е възстановен. При нас идват експерти на касата, ние ходим при тях в сградата, за да преговаряме, чуваме се, подписахме вече повече от четири съвместни указания по идентифицирани проблеми от лечебните заведения. Няма едностранни действия. Аз никога не съм наричал липса на диалог ситуация, в която отсрещната страна отказва някакво наше предложение, защото е ясно, че ако не можем да го аргументираме добре или пък отсрещната страна прецени, че към настоящия момент не е съгласна, това си е въпрос на преговори. Ние винаги сме протестирали, когато на нас не се гледа като на договорни партньори, а ни се спускат решения. Засега нямаме случаи, в които да ни е изпратено готово решение на надзорния съвет, без да е съгласувано. Диалогът е добър за сега. Надявам се да постигнем разбиране и по отношение на параметрите на рамковия договор и във финансовата му част.
You can see all the material here
Source: Капитал 
