Рискът в лекарската професия

August 26, 2011 at 11:01 AM

ПРОФ. Д-Р ПОЛЯ ГОЛЕВА- автор на издание за лекарските грешки, специалист по европейското законодателство и практиката на европейските държави.

Тази статия е посветена на правата на пациентите. Правата на пациента обаче биха били само гола декларация, ако държавата не уреждаше насрещната отговорност на лекаря. На всяко право на пациента съответства задължение на лекаря. Всяко право на пациента е насочено към лекаря и е корелативно свързано с неговото задължение към пациентите. Следователно, едно задължение на едно лице обезпечава осъществяването на правото на друго лице. Неизпълнението на задължението на лекаря поражда неговата юридическа отговорност.
Аз ще използвам термина „лекарска отговорност" и „лекар" като едно обобщаващо понятие, тъй като вие знаете, че има широк кръг субекти, които би следвало да обезпечават правата на пациента.

Рядко има професия, при която правната система да регламентира всички форми на юридическа отговорност - наказателна, административнонаказателна, гражданска и дисциплинарна. Причината за това е, че медицинската професия е рискова, източник на повишена опасност и с голяма обществена значимост. От поведението на лекаря зависи в редица случаи животът на пациента. Медицинската професия е правно регламентирана, подлежи на държавен контрол и изискванията към нейното упражняване са много високи.
Българското законодателство е обезпечило отговорността на лекаря на всички плоскости във всички сфери на нейното проявление. Наказателният кодекс урежда съставите на престъпления, които могат да бъдат извършени от лекаря. Законът за задълженията и договорите се прилага към отговорността за вреди, причинени на пациента. Отделните специални закони, като Закона за здравето, Законът за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които са тясно свързани с медицинската професия, уреждат съставите на административните наказания и нарушения.
В своя доклад бих искала да очертая накратко видовете юридическа отговорност на лекаря и нейната уредба в Република България. Преди това обаче бих искала да се спра на свързващото звено за всички видове юридическа отговорност, а това е лекарската грешка. Лекарят е длъжен да лекува според правилата на медицинската наука. Ако той се отклонява от тях, говорим за професионална грешка. В това понятие „професионална грешка" се обхващат недостатъчната диагноза, грешки в диагнозата, грешки в лечението и грешка в последващите медицински грижи. В случая е налице неосъществяване на правилното поведение. Грешката в лечението лежи в основата на лекарската отговорност, подобно на грешките в другите видове професионални отговорности, като на адвокати, архитекти, инженери. Особеното обаче при лекарската грешка е, че обектът е човешкият живот и че лекарската грешка може да бъде фатална за човека, докато при другите видове професионална отговорност не е чак толкова крайно положението.
Характерно за лекарската грешка е, че и най-малката небрежност, най-малкото отклонение от стандарта може да доведе до увреждане, а това увреждане води до накърняване на телесния интегритет на пациента. Затова предотвратяването на грешките е основна задача на всеки медицински специалист с оглед обезпечаване правата на пациента.
В сферата на лекарската отговорност нашата страна или поне конкретно това, което е публикувано и се води като статистика, не разполага с конкретни данни. В световен мащаб също не се води обща статистика.
В литературата се посочват отделни цифри, бройки на деликтните искове срещу лекарите и на броя на лекарските грешки. Каква констатация може да се направи на базата на съчинения на немски, австрийски, френски, дори и североамерикански автори? Нараснали са скокообразно, в пъти деликтните искове срещу лекарите. Особено голямо нарастване се забелязва в сферата на гражданската отговорност, тъй като развитите държави, особено в Съединените щати, в Германия отговорността на лекаря за вреди, причинени на пациента, е застрахована, реално исковете срещу лекарите се насочват срещу техните застрахователи, а застрахователите отчитат едно невероятно нарастване на риска и на делата срещу тях.
От всички видове юридическа отговорност лично аз смятам, че най-голямо значение има гражданската отговорност. Гражданската отговорност на лекаря се свързва с неспазването на дължимата грижа и с нарушението на правилото „неминем ледъре" - забрана да се вреди другиму. Тази забрана е установена в чл. 45, ал. 1 от Закона за задълженията и договорите. И тя гласи, че всеки, който виновно е причинил вреди другиму, е длъжен да ги поправи. Във връзка с това лекарят е длъжен да плати обезщетение, равно на стойността на причинените на пациента имуществени вреди. На обезщетения подлежат и неимуществените вреди, които се определят от съда по справедливост - чл. 52 от Закона за задълженията и договорите. Ако и пациентът е допринесъл за настъпването на вредите, размерът на обезщетението може да се намали поради съпричиняване от увреденото лице.
В случаите, когато лекарската грешка е допусната в лечебно заведение, лечебното заведение отговаря солидарно с лекаря на основание чл. 49 от ЗЗД.

В светлината на европейското право обаче в последните години се наблюдава едно догматично преместване на лекарската отговорност от деликтното към договорното право. Върху тази тенденция благоприятно въздействие оказва възможността да се отговаря за действия на трети лица в качеството им на помощници при изпълнение на задължението на лекаря, отговорност за действия на изпълнителя на възложена работа, възможност да се носи отговорност за неизпълнение на организационните задължения на лекаря, презумпцията за вина.
Такава е и прогнозата - лекарят, който се намира в договорно отношение с пациента, ще отговаря за неизпълнение на договорното си задължение, а този, който не се намира в договорни отношения, но на практика диагностицира или лекува пациент, ще отговаря по правилата на водене на чужда работа без поръчка, или в краен случай остава деликтната отговорност по необходимост, например, когато пациентът се е намирал в безсъзнание, не е могъл да даде своето съгласие, или когато пациентът се намира в договорни отношения с болницата, но не и с конкретния лекуващ лекар.
Независимо обаче дали ще се възприеме деликтната или договорната отговорност, тоест двете форми на гражданска отговорност във всички случаи задължението за обезщетение и гражданската отговорност на лекаря възниква или се обуславя при следните предпоставки: Първо, неизпълнение или нарушение на задължение на лекаря. Така например лекарят не изпълнява изобщо или ненавреме своето задължение. Тук трябва да имаме предвид, че договорът за лечение между лекар и пациент не е договор за резултат, а договор за услуги.
И самото непостигане на целения резултат - пълното излекуване на болния, не означава неизпълнение на задължението. Това е една широко разпространена основна концепция в Европейския съюз и в Северна Америка.

При тази уговорка следва да посочим следните нарушения:

Всички нарушения на медицинските стандарти като например нелекуване, въпреки установената диагноза, така наречения забравен пациент; недостатъчно лечение, например оперативна грешка; ненавременна операция - няма показания за операция; забравяне на чужди тела в тялото; инфектиране; ненаблюдение на болния и недоставяне на информация на пациента. Стандартът в медицинската професия представлява това ниво на научно познание и на медицински опит, който е необходим за постигане на целта на лечението и който се е доказал в процеса на неговото прилагане. В медицината и в медицинското право се използва обективният анализ, обективният критерий, при който поведението на конкретния лекар се сравнява с поведението на добрия лекар, поставен при същите обстоятелства в същата конкретна обстановка. Преценява се как би действал един добър, разумен, компетентен и грижлив лекар в съответната конкретна ситуация. Дължимият стандарт се счита за спазен, ако се прилагат общопризнати и научно проверени в практиката методи на диагностика и лечение, които обаче не са застинали във времето, а подлежат на непрекъснато развитие.
Вторият елемент. Според някои немски автори в случаите на неизпълнение на задълженията се поставя въпросът за мястото на съгласието - съгласието на пациента. Дали съгласието на пациента може да оневини лекаря? И така стигаме до втората предпоставка, в която ще разгледаме и мястото на съгласието - противоправността на лекарската интервенция. В литературата, както вече ви казах, някои немски автори твърдят, приемат, че всяко лечение е противоправно вмешателство в телесния интегритет на пациента, освен ако не е обусловено от спешна нужда или от съгласието на пациента. С други думи, вмешателството в телесната цялост на едно лице е оправдана само, когато се извършва със съгласието на пациента. И обратно - противоправно е всяко лечение, всяка диагноза, когато липсва съгласието на пациента, независимо дали се е стигнало до неблагоприятен резултат или не. Лично аз смятам, че с оглед на юридическата отговорност въпросът не може да се реши еднозначно на плоскостта на различните видове гражданска и административна отговорност. При гражданската отговорност лекарят би отговарял само когато резултатът за болния е неблагоприятен, когато болният е претърпял вреди. И той не би претърпял тези вреди, ако лекарят го беше лекувал, диагностицирал, беше извършил действия спрямо него с неговото съгласие. В противен случай, когато лекарят не е взел предварителното съгласие на пациента, обаче се е стигнало до добър положителен резултат, оздравял е или операцията е отминала успешно, спасил му е живота и пр., ние не можем само на основание на това, че предварително не е взето съгласието, да търсим гражданска отговорност.
И във връзка с това един от най-ярките примери от сферата на хирургията. Аз не съм медик, но си позволявам да посоча този типичен случай, когато един хирург започне, примерно, операция на стомах, на жлъчка - нещо, което не е свързано с фатално заболяване, и получи съгласието на пациента само за извършване на тази операция, а след това, като отвори корема, се установи, че вътре се развива рак, който е много напреднал, и ако той не извърши веднага лекарска интервенция на раковото образувание, ще се стигне до фатален резултат, или пък след това пациентът, като бъде затворен, ще му се наложи втора, още по-тежка операция, която не се знае дали ще издържи. И какво правят хирурзите? Те се плашат, защото не знаят дали след това пациентът ще е добре, ще е жив и здрав, дали няма да се оплаче, че му е направена по-широка хирургична интервенция, отколкото той е поискал. И какво правят хирурзите? Оставят корема отворен и се обаждат на юрисконсулта на лечебното заведение. Не е ли смешно това? Кой интерес и всъщност кое благо е по-ценно? Юрисконсултът вади законът, започва да гледа и вика: Няма такъв случай, такава хипотеза не е уредена, не знам какво да кажа.
Това, което бих предложила като разрешение, е когато се пристъпва към операция и се предполага, че има неизвестни вътре в тялото на пациента, да се изисква разширено съгласие. Тоест, в предварителното писмено съгласие пациентът да даде съгласието си и за последващи вмешателства, които биха могли евентуално да се открият при определени находки в тялото му и да се отстранят. Във връзка с това в Северна Америка, например, има много интересен институт - института на упълномощаването, но това е извън темата и аз не искам да се занимавам. Ако съпругът легне на масата, той може да упълномощи съпругата, която, ако се наложи разширяване на операцията, съпругата да каже: Да, съгласна съм. Противоправността е задължителен елемент на гражданската отговорност на лекаря и по принцип съгласието на пациента прави вмешателството в тялото на човек правомерно отстранява противоправността.
На следващо място, третият елемент е вината. У нас лекарската отговорност е виновна отговорност. Все още ние се страхуваме и се притесняваме да въведем обективната абсолютна стриктна отговорност на лекаря. И наблюдаваме, че такова е положението и в останалите държави. Ако ние наложим на лекаря безвиновната отговорност, което означава, че той ще отговаря, независимо дали е виновен или не за увреждането на пациента, тогава ще принудим много лекари да сменят своята професия. Просто рисковите действия там, където са необходими, няма да бъдат предприемани. И всеки лекар ще се въздържа от съответните полезни, но рисковани действия. И това ще бъде в ущърб на пациент. Така че вината е една от гаранциите за защита на правата на пациента.
В нашето право вината се проявява в две форми - умисъл и небрежност. Небрежността се предполага. Тоест, не пациентът е длъжен да доказва вината, а лекарят е длъжен да доказва, че няма вина за настъпването на увреждането на пациента. Умисълът обаче подлежи на доказване именно от пациента. Ако някой увреден пациент смята, че лекарят съзнателно му е причинил телесната повреда или наследниците смятат, че лекарят умишлено го е убил, тогава умисълът трябва да се доказва именно от пациентите. Защото у нас винаги при лекаря вината се предполага. Не винаги, не при всички форми, а само при небрежност.
И последният елемент или последната предпоставка за гражданската отговорност на лекаря, това са вредите - увреждането на здравето в телесната цялост. Това е смърт или причиняване на телесна средна или тежка телесна повреда, или пък увреждане на здравето. Във връзка с тези телесни увреждания пациентът прави допълнителни имуществени разходи, разходи по лечението, губи своя трудов доход за определен период, разходи по рехабилитация и пр. И принципът е, че гражданската отговорност цели да покрие именно тези имуществени вреди. Ако пациентът е претърпял болки и страдания, бил е лишен от радостта на живота по време на лечението на увреждането, тогава той може да претендира неимуществени вреди. Така че при гражданската отговорност лекарят плаща парично обезщетение, което покрива конкретните имуществени или неимуществени вреди. И колкото са по-големи тези вреди, колкото по-продължително е било последващото лечение, възстановяване и пр., толкова обезщетението е по-голямо по размер.
Има изход от това положение - лекарят няма да отговаря или поне няма реално да плати обезщетение, ако неговата гражданска отговорност е застрахована. И това е смисълът. И нашите закони навсякъде въвеждат задължителната застраховка гражданска отговорност. Целта е именно застрахователят да поеме тези имуществени щети.
Застрахователите я наричат професионална, но това си е чистата гражданска отговорност. Професионалната отговорност в юридически смисъл е нещо друго. Ще стигнем и до нея. Но тук се има предвид точно гражданската имуществена отговорност. Понякога законът е неточен. Застрахователите много добре знаят какво се има предвид. Това е както при автомобилите. Там не казваме, че застраховаме професионалната отговорност на автомобилистите, а застраховаме точно гражданската им отговорност.
Така че деликтната и договорната отговорност безспорно предпоставят виновно нарушение на професионални задължения на лекаря и това е границата на отговорността на лекаря. За разлика от Кодекса на Хамураби, не лошият изход на лечението е основание на отговорността, а отклоненията от стандарта на медицинската професия. За да възложим на лекаря отговорност, проверяваме дали той е действал така, както би се очаквало от лекар със същата специалност. На лекаря се предоставя свобода да избере методите на лечение, доколкото това е допустимо, разбира се. А то е допустимо тогава, когато тези методи на лечение са общопризнати в медицинската наука. А в случаите, когато те не са общопризнати, биха могли да се прилагат само доколкото те се прилагат и са признати от водещите университетски клиники. Тук става въпрос за методи на лечение, които се намират в един процес на експериментиране и ние не можем да принудим лекарите да не развиват медицинската наука и да стоят на едно и също ниво - едни и същи лекарства, едни и същи методи на лечение. Това е невъзможно, поради което при не общоустановените методи, ние можем да оневиним един лекар, ако той докаже, че във водещи университетски клиники, дори не в България, а в света, се използва и се прилага подобен метод.
Лекарят отговаря не само за тежки лекарски грешки, с които ние сме свикнали, но той отговаря и при най-леката небрежност. Не е задължително лекарят да е избрал най-сигурния, най-безопасния метод. Той може да поема и риск, стига обаче това да е оправдано. Най- важното е, че не отговаря лекар, чието поведение съответства на медицинските стандарти, ако лекарят е предприел действия, които би предприел добрият лекар на негово място и би се съобразил със съответните стандарти.

На практика се очертават две големи групи на лекарска небрежност.
1.Първата група са елементарни грешки, които могат да се квалифицират като лекарска грешка. Основно те са в сферата на диагнозата.
2.И второ, ако лекарят надхвърли границите на свободното медицинско усмотрение. Тоест, свободата на действието. лекарят е този, който решава да подложи пациента на консервативно оперативно или радиологично лечение. Но това решение не е безгранично. Небрежността на лекаря може да се прояви в бездействие, в неизвършване на лечение, макар че то е било възможно и макар че лекарят е бил длъжен. Или може да бъде действие, което е насочено към увреждането на здравето.
Обърнах повече внимание на гражданската отговорност, защото, без да сме скромни, цивилистите са развили най-много понятието за отговорността по отношение на лекарите. В завършителните акорди, за да обхванем все пак всички видове юридически отговорности, които аз посочих в началото, искам да обърна внимание на още три отговорности - административната, дисциплинарната и наказателната отговорност. Като няма да ги разглеждам сами по себе си, а само във връзка с правата на пациентите. Административнонаказателната отговорност по отношение на защитата на пациента, се проявява в няколко административни нарушения. Това е, когато лекарят не информира пациента за обстоятелства във връзка с получаване на неговото съгласие. или, когато се окаже медицинска помощ без информираното съгласие на пациента или в нарушение на неговите изисквания. Следователно, при липса на информирано съгласие - лечение без информирано съгласие по нашето законодателство и специално по Закона за здравето, представлява административно нарушение и се наказва с глоба или лишаване от право да се упражнява професията.
Друга група състави са нарушаването и допуснати системни нарушения при упражняване на професията, поради груби грешки в работата или неморални деяния. Тези деяния също представляват административни нарушения и се наказват с лишаване от право да се упражнява професията за определен срок.Що се отнася до дисциплинарната отговорност, лекарят носи дисциплинарна отговорност. Тя възниква, когато той не спазва правилата на Кодекса за професионална етика и не спазва правилата за добра медицинска практика. Тези нарушения са уредени в Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Наказанията там се налагат от органите на колегията. Те са порицание, глоба и заличаване от регистъра на колегията.
И накрая - наказателната отговорност, която е уредена в Наказателния кодекс и се свежда до причиняване на смърт, поради незнание или немарливо изпълнение на лекарската професия. Това деяние се извършва по непредпазливост. Когато се извършва умишлено, тогава лекарят ще отговаря за умишлено убийство. В тази връзка следва да се подчертае, че у нас евтаназията не е разрешена. Тя е забранена и лекар, който извърши евтаназия по отношение на пациент, независимо от подбудите и пр. отговаря за умишлено убийство. По същия начин и при тежка и средна телесна повреда, извършени по непредпазливост, но във връзка с незнание или немарливо изпълнение на лекарската професия се носи наказателна отговорност.
Неоказване на спешна помощ на нуждаещ се пациент без уважителни причини е престъпление по нашето право.
И накрая, лекарят може да бъде квалификационен елемент в състав на престъпление, което може да бъде извършено и от други лица. Тоест, наказанието е по-голямо, ако престъплението се извърши от лекар. Става въпрос за производство, преработване, разпространение, съхраняване на наркотични вещества или техни аналози.
След краткия анализ заключение следва да се констатира, че в Република България съществува тенденция за увеличаване намесата на държавата в контрола върху медицинската дейност и засилване на санкционните мерки върху лицата, упражняващи тази дейност. Основната цел на увеличаване на изискванията към лекарите е обезпечаване защитата и живота на пациента.
Метериалът е предоставен от Д-р Диана Чинарска, член на УС на БЛС