Семашко дава реванш на здравното осигуряване в България
Д-р Илко Семерджиев е заместник-министър на здравеопазването в три правителства. Създател и първи директор на НЗОК, а след това и министър на здравеопазването. До август 2009 г. е изпълнителен директор на здравноосигурителния фонд "ДОМ-Здраве" и председател на Международния институт по здравеопазване и здравно осигуряване. В момента е консултант на свободна практика. Интервюто взе Бойко Бонев
Д-р Семерджиев, Вие сам предложихте да направим това интервю за стоте дни на правителството и по-точно за здравната политика на МЗ, какво искате да споделите с нашите читатели?
Намерението ми е да отправя „ранно предупреждение” за това, което се задава в здравния сектор, защото след месец вече ще бъде късно и ако не се ревизират някои решения, взети от настоящия ръководен екип в МЗ, последствията ще бъдат много лоши.
Какво по-точно имате пред вид?
Визирам конкретно два проектозакона, които вече минават на първо четене в здравната комисия на Народното събрание – Закона за здравното осигуряване и Закона за бюджета на НЗОК за 2010 г. С тях в България фактически се връща на бял кон системата Семашко, а здравното осигуряване ще остане само куха фасада – название, зад което ще се крие действителност, която познаваме от годините преди 1989 г.
Звучи доста стряскащо, защо смятате, че тези два проектозакона ще ни върнат 20 години назад?
Защото знам какво представлява здравното осигуряване, познавам и действителността от времето на тоталитаризма и мога да предвидя какви ще бъдат ефектите при приложението на текстовете от цитираните законопроекти, когато те се превърнат в закони. За пример бих посочил някои от най-драстичните неща – най-напред идеята да се ликвидират Събранието на представителите, Контролния съвет и Управителния съвет, а директора на НЗОК да се определя от Народното събрание – това ще доведе до пълна безконтролност на действията на директора в рамките на НЗОК и тотална зависимост от политическата сила, която е на власт. Идеята на здравното осигуряване е, че то представлява взаимоспомагателна каса на осигурените, а не касичка с пари на политиците. Има още нещо – системата на здравното осигуряване трябва да бъде ориентирана към потребителя, членовете на органите за контрол и управление трябва да се определят от тези, които дават парите, а не от народните представители и правителството защото ставаме свидетели още от 2002 г., когато бяха направени първите стъпки към одържавяване на НЗОК, че преобръщането на този принцип води до нечувствителност към нуждите на осигурените и популизъм, придружен със подчиненост и сервилничене към управляващите.
Да, но има и противиположен аргумент, според който броя на лицата в досегашния модел на управление е толкова голям, че ще се направят значителни икономии от тяхното възнаграждение.
Това е кух аргумент, защото възнаграждения получават само 9-те членове на досегашния УС и то от 2005 г. насам, колкото са и членовете на новия Надзорен съвет заедно с директора, които забележете, ще се назначават от Министерски съвет и ще бъдат тотално зависими от управляващата политическа сила. В този смисъл нека разгледаме и вторият смазващ удар върху НЗОК – ликвидират се контролните й функции и се прехвърлят към МЗ в сполучливо наречената от колегията „медицинска полиция”. Възложител на услуги за 2,5 млрд. лв. бива лишен от възможността да контролира за какво дава тези пари, а се оправомощава държавата в лицето на МЗ, което още веднъж институира политическа зависимост на лекарите от управляващата партия, която и да е тя. Новият размер на глобите, които са регламентирани са убийствени за лекарите и лечебните заведения, като в определени случаи многократно надхвърлят приходите им – това на практика е опит за подчиняване на съсловието чрез перманентна заплаха от непосилна санкция. И още - изземването на функциите по ценообразуването от Министерство на финансите (или от МЗ – познатия Комитет по цените) е трети удар, който окончателно довършва здравното осигуряване – НЗОК се превръща в обикновена разплащателна агенция на държавата. В същото време Националния рамков договор се трансформира в т.н. „Национални рамкови условия”, които представляват едностранен административен акт, а индивидуалните договори стават „споразумения”, може би за да не могат да бъдат атакувани по смисъла на ЗЗД. Ликвидирането на договорното начало, арбитража и възможността за съдебна защита окончателно възстановяват характеристиките на системата Семашко, а закона за бюджета на НЗОК за 2010 г. напълно довършва този процес чрез въвеждането на делегирани бюджети за болниците.
Вие не одобрявате ли делегираните бюджети, те бяха представени като един напредничав реформаторски акт?
Да, това е реформаторски акт, но не е напредничав, а крайно назадничав. Делегиран бюджет имаме, когато първостепенния разпоредител с бюджетни средства (това обикновено е някое министерство) трансферира част от него на т.н. второстепенен разпоредител. Този модел се практикуваше в здравеопазването преди 20 години на остатъчен принцип, а в момента и в системата на образованието, която е нереформирана и изцяло държавна - училищата както е известно, са публична държавна собственост. За разлика от тях, лечебните заведения са преобразувани в търговски дружества, които са държавна частна собственост и подлежат на приватизация. Ерго, вместо да отиваме напред и да приватизираме лечебните заведения, ние се връщаме назад към времето преди 1989 г., като изваждаме структурите на здравеопазването от стопанския оборот и ги правим, както някога, част от държавната машина и държавния бюджет. Следващата логична стъпка, която ще дойде през януари 2010 г. чрез Постановлението на Министерски съвет за изпълнение на държавния бюджет, е да се въведе нормирано работно време и щатна заплата за лекарите, с което можем да кажем сбогом на свободната лекарска професия, конкуренцията и частната инициатива в здравеопазването.
Какво конкретно означава за една болница този т.н. делегиран бюджет?
Ще ви дам пример как би могъл да се изчисли такъв делегиран бюджет за един областен град през следващата година – нека приемем, че населението на този град е 100 000 души. При общо планирани средства през 2010 г. в НЗОК за болнична помощ в размер на 700 млн.лв. (толкова е записано в Закона за бюджета) излиза, че при 7 млн. население на един човек се полагат 100 лв. годишно, а за 100 000 човека ще се полагат общо 10 млн. лв. за този областен град. Тези пари ще бъдат давани на областната болница в размер 1/12 всеки месец, а условието ще бъде да се работи на пълен работен ден, при 24 часово дежурство и щатна заплата на персонала, за да няма преразход. 50% от тези пари ще бъдат разчетени за работна заплата и като имаме предвид, че в една областна болница работят средно между 500 и 700 човека персонал, можете да изчислите, че средната месечна брутна работна заплата ще бъде не повече от 600 - 700 лв. на човек. Това обаче ще бъде съпътствано с допълнителни условия като райониране на населението и закрепостяване към определена болница, което си е принцип от ерата на социализма, както и на феномена наречен административен избор.
Какво влагате в понятието административен избор?
Продължавам с примера – ако в този областен град има една или повече частни болници (в държавата са вече над 100), административния избор означава, че делегирания бюджет няма да отиде при тях ако бъдат избрани от пациента, а ще си остане в държавната болница. Така на пациента ще му бъде отказан достъп до лечение в частни структури поради администрирането на бюджета. С този модел, който е класически Семашко, принципа „парите следват пациента” се отменя, защото в противен случай ще фалира не само частната болница, но и държавната, а това не е политически изгодно.
Не мислите ли, че това което описвате прилича на апокалипсис в здравеопазването?
Да, това е апокалипсис, който винаги се случва, когато държавата прилапа лечебния сектор, а пазара, конкуренцията, свободния избор и частната инициатива бъдат заметени под масата. Смисъла на този анализ, е да се въздейства върху екипа на МЗ, за да се откажат от неудачните решения, които са взели и да ги модифицират в нещо рационално, а ако упорстват, тогава нека се намесят парламентаристите и да въведат ред, защото ако заложеното в двата законопроекта се реализира, мога спокойно да прогнозирам, че правителството ще се разклати от вълна на обществено и съсловно недоволство. Искам да добавя и още един от многото факти, който доказва тезата, че Семашко се завърна – за първи път през 2010 г. преходния остатък на НЗОК в размер около 680 млн.лв. за 2009 г., който до сега стоеше в БНБ вече е прехвърлен в държавния бюджет, което означава национализиране на здравни вноски, както през 50-те години на миналото столетие. За НЗОК ще остане само излишъка за 2010 г. в размер на 829 млн. лв., който е разликата между годишния приход и разход. Здравноосигурителните плащания се регламентират само в размер на 1,5 млрд. лв. (при приход 2,5 млрд.лв.), което ще е с над 500 млн. лв. по-малко в сравнение с 2009 г., а излишъка вместо да попълни тази дупка, ще отиде и той да крепи фискалния резерв. Това на обикновен език се нарича „гавра” със осигуряващите се лица и „геноцид” към пациентите. Само този факт е достатъчен повод здравния министър да си подаде оставката, защото не е успял мотивирано да защити здравния сектор и са му взели парите за извън здравни цели. Друг въпрос е защо формира излишък, след като твърди, че здравната система е недофинансирана? След като има излишъци според него, по-добре е да намали осигурителната тежест и да остави разполагаем доход в бизнеса и в хората, а ако не е така, нека да увеличи здравноосигурителните плащания с още поне 800 млн. лв., които са налични в НЗОК и далеч не са „виртуални”, както твърди той!
Видяхме една оставка, но на заместник здравния министър. Как ще я коментирате?
Зам-министър Гайдов показва несъгласие с водената здравна „политика” и напусна преди апокалипсиса да е настъпил, защото изглежда е единствения човек в това ръководство на МЗ, който разбира какво ще се случи, защото има знание, опит, а очевидно и съвест. Безпрецедентен акт е, преди 100-тния ден на правителството да имаме реализирана оставка на такова ниво, което показва размера на тревогата, която е факт сред работещите в МЗ. Много отдавана виждаме ретроградна политика от последните няколко ръководни екипа на министерството, но чак такова юнашко невежество не бяхме виждали.
Не мога да се съглася, че политиката на този екип е изцяло ретроградна, вижте например идеята за въвеждане на ДСГ, за евроболници, здравна карта, даже чухме, че ще бъдат закрити 80 болници, а останалите ще бъдат преобразувани в болници за долекуване, хосписи и т.н.
Блажени са вярващите, но само до момента, в който очакванията им се сблъскат с реалността – дотук изредихте все административни мерки и нищо пазарно, което е показателно. Нека да ви кажа нещо за т.н. ДСГ – бях доста време в САЩ през 1993 г., за да се запозная с този модел на финансиране, участвах и в пилотното му проиграване в 16 наши болници в продължение на повече от 5 години и знам точно за какво става въпрос. ДСГ е система за проспективно бюджетиране разработена за целите на държавно финансираните програми за бедни и възрастни хора в САЩ - Medicaid и Medicare. Те са създадени, за да спестят разходи на държавния бюджет, а в система като българската, където има финансов недостиг това е контрапродуктивно. Когато се въвежда ДСГ за първи път в щата Мериленд, здравните разходи намаляват с 32% т.е. тази система е за намаляване на болничните разходи, а не за увеличаването им, както се твърди от някои хора у нас. Освен това трябва да е ясно, че тя е създадена за държавно управлявани и регулирани програми, а не за пазар и конкуренция. Никой в САЩ не е щастлив да попадне в болница финансирана от Medicaid и Medicare, има и още нещо – тази система изисква допълнителен персонал от обучени кодировчици, перфектна информационна система и специализиран софтуер, който струва скъпо не само като цена на придобиване, но и като поддръжка и развитие. Тук въобще не искам да споменавам цената на интелектуалната собственост. Този, който смята че ДСГ ще решат проблемите в болничния сектор или е наивник или пълен невежа. ДСГ са инструмент и така както скалпела не може сам да оперира болния, така и ДСГ не могат да реформират здравеопазването - за целта трябват подготвени хора, а не рецитатори на поредната мантра. По-близко до ума е простичкото решение да се доразвие това, което имаме, а не да се руши. На нас ни трябват още около 200 клинични пътеки и ясната управленска визия, че болниците трябва бъдат оставени сами да си ги остойностят. Всяко болнично счетоводство ще свърши тази работа за една седмица – нали за това ги направихме търговски дружества! Така ще имаме единен алгоритъм за управление на качеството на услугата и за индивидуално остойностяване на клиничната пътека от всяка една болница, според реалните й стопански разходи и според избраната цена на медицинския труд. Света вече се отказва от ДСГ и еволюира към клинични пътеки, а ние пак сме наопаки.
А защо вие не направихте всичко това през 2001 г., когато въведохте болниците в договорни отношения с НЗОК?
Защото този процес не може да бъде извършен едноактно - самите болници се нуждаеха от подготовка за преминаване от бюджетиране към договорно финансиране и натрупване на опит, ако щете и статистика, в този нов модел. На 1 юли 2001 г. ние включихме болниците за финансиране през НЗОК с 30 клинични пътеки, но дофинансирахме през МЗ в огромен размер - и то пак за първи път - чрез договори. В стратегията до 2011 г., която приехме, предвидихме през 2005 г. да преминем към финансиране на болниците изцяло през НЗОК чрез 500 клинични пътеки – свободно ценообразувани от болниците, при увеличена здравноосигурителна вноска в размер на 12% и разходи за здравеопазването в размер на 6% от БВП. Министър Гайдарски през 2006 г. прехвърли болниците за финансиране от НЗОК и изпълни тази част от стратегията (за съжаление с по-малко клинични пътеки - 298), но не увеличи здравната вноска и така с 6-те процента вноска за извънболничния сектор започна да се финансира и болничния сектор. Удара върху системата беше трагичен, още повече, че МЗ изгуби бюджетната субсидия за болнична помощ, която варираше средно от 600 до 700 млн. лв. годишно. Междувременно лечебните заведения, регистрирани като търговски дружества, трябваше да бъдат приватизирани, което не се случи защото още през 2002 г. един друг „реформатор” - Атанас Щерев - отмени глава 13 на ЗЛЗ, която регламентираше специфичен тип приватизация в здравния сектор при първенстваща роля на медицинския персонал в придобиването на собствеността. За да се случи целия този процес, ние бяхме финансирали стратегията по проект със Световна банка в размер на 120 млн. евро, 69 млн., от които бяха заем, а останалите – съфинансиране от българското правителство. Проекта беше за преструктуриране на здравеопазването и беше подкрепен с План за действие от 2001 до 2006 г., но един трети „реформатор” - Славчо Богоев - превърна заема за преструктуриране в потребителски кредит и попиля всички възможности, които бяха заложени в него. Ако този проект беше изпълнил поне част от целите си, сега щеше да имаме поне двата револвиращи здравни фонда за капиталово финансиране на извънболничния и за болничния сектор, които щяха да помагат на приватизационния и инвестиционния процес в лечебното здравеопазване, включително и на СДК. Всичко това обаче си остана само план, който макар и добре подплатен с финансови средства си остана на хартия, защото последните две правителства се занимаваха не с продължаване на реформите, а с „реформи на реформите”. Така се стигна до днес, когато реформите на реформите, стигнаха по изпитания модел „напред, напред, кръгом и пак напред”, до логичния си край – акостиране в системата Семашко. Направихме пълен кръг.
Все пак се заговори за преструктуриране на болничния сектор.
Да, но е половинчато и несмислено. Попитайте министър Нанев кои са тези 80 болници, които ще закрие и ще видите, че отговор няма да получите. Искайте поименния им списък, нека не хвърля само думи в празното пространство, които ще се размият в късата памет на неспециалистите и електората. Много ми е любопитно освен това, като преобразува 200 активни болници в такива за долекуване и в хосписи, как смята че разходите ще паднат до мизерните размери предвидени в бюджета за 2010 г. Напротив, ще стане точно обратното защото една болница за активно лечение изписва болния след 7-8 дни, а тези за долекуване и хосписите ще се превърнат във вечно убежище за социално слаби хора и хронично болни, а разходите за тях са големи и за продължително време. Това са приказки на вятъра и искам да обърна внимание специално на съсловната организация, че такъв тип „преструктуриране” ще ги превърне от лекари в социални работници. Ако това им харесва нека си траят както до сега, докато изгубят всичко, което законодателството до 2001 г. им беше дало като смислен регламент и реални възможности.
Все пак Андрей Кехайов като председател на БЛС вдигаше шум през последните няколко години, все пак имаше някакви протести, макар че нямаше резултат от тях.
Формулировката Ви е много точна, Кехайов като майстор на имитацията наистина остави много празен шум след себе си и още повече разруха. Негова е заслугата имиджа на такава престижна професия като лекарската да се срине под нулата. БЛС бе доведен до морален и интелектуален разпад с дългосрочни последици. Ако имаше истински съдържателен дебат, който УС на съсловната организация дължеше на своите членове, сега обществото щеше да даде рамо на лекарите и всяко тяхно искане щеше да предизвиква внимание и обществена подкрепа. Вместо това Кехайов продаваше на дребно колегията, за да му върви бизнеса с мазут, бланки и прочие малоценни и малотрайни благинки. Той не успя да създаде и подпише нито един качествен НРД, а цели 4 години не успя да подпише никакъв НРД. Подписа само онзи, с който бяха въведени лимитите, та и досега системата страда от грубо администриране и медицинска дезорганизация, а лекарите няма на кого да се сърдят защото тяхната собствена организация ги закопа. Той мълчеше подличко, когато се отменяше приватизацията и шумно подкрепяше началното посегателсрво за одържавяване на НЗОК. Накрая не искаше да сдава властта в БЛС, та се наложи законодателя да го маха със закон и да инсталира на негово място следващото недоразумение, чиито плодове са видни днес още в първите му два законодателни акта. Изумявам се за пореден път на констатацията, че дъно на падението няма и явно няма да има.
Можете ли да подкрепите твърдението си с конкретен пример, защото иначе ще излезе, че и Вие хвърляте само думи в празното пространство.
Разбира се, че мога и съвсем определено искам да ви кажа, че нито дума не бих изрекъл, ако тя не се опира на факти. Нека вземем казуса Лекарски дом и да видим как се развиваше той във времето. Държавата подари имот на БЛС в идеалния център на София, който изкуши Андрей Кехайов да направи серия от действия в лична полза. Първо регистрира търговско дружество „Български лекар” ЕООД и стана негов едноличен управител – така изведе решенията от УС на БЛС в едно ЕООД, където той се разпорежда сам. След това взе общо над 500 000 лв. кредит от Токуда Банк и ги прехвърли в приближени фирми за архитектурно-строителните планове и учредяване на правото на строеж – операция тип лява ръка-десен джоб. Все пак, обезпечение на кредита даде чрез друга частна фирма – негова собственост и не заложи имота на БЛС. Нанев обаче, слезе още няколко стъпала по-ниско. След като зае мястото на Кехайов в „Български лекар” ЕООД и сам стана новия едноличен управител, взе друг кредит, за да изплати кредита на Кехайов към Токуда Банк, но забележете – заложи земята и правото на строеж в полза на новата банка кредитор. Оказа се, че морала на Кехайов е дори по-висок – той беше дал гаранции със собствени активи и не подложи на риск имота, докато Нанев не се посвени да направи това. Затова казвам, че дъно няма в нашата бедна България – бедна предимно на хора, които могат да носят обществена отговорност, знание и някакъв що-годе приличен морал. Позволявам си да кажа тези неща, защото ми се ще все пак да спре това свободно падане, някаква гражданска активност трябва да бъде инициирана, за да принудим някои хора да спрат да безчинстват било от меркантилност, било от невежество. Мисля, че информираността е едно от основните условия за подобно събуждане.
Не казвате ли тези неща защото сте вън от властта? Някои хора ви подозират в лични интереси, а може би и в завист. Известно е, че Вие сте помагали в началото на мандатите и на Кехайов и на Нанев.
Не отричам това, напротив, помагал съм и ще помагам на всеки, който иска да направи нещо добро за здравеопазването, независимо кой е и към коя политическа сила се числи. В същото време не съм се колебал да кажа истината във всеки един момент когато видя, че вместо да градят, хората на които съм помагал започват да вредят. В това няма никаква лична изгода, а даже обратното – навличам си вражди и неприятности. Кехайов например, ме изключи от БЛС, въпреки че аз бях доброволен член на организацията, освен че съм от първите й възстановители още от 1989 г., неин зам-председател и в последствие законодател. Единственото ми „прегрешение” беше, че подложих действията му на анализ и мотивирана критика, защото след средата на 2002 г. Кехайов вече показа разрушителния си потенциал и започна да вреди, като междувременно започна и прозрачните си бизнес-врътки, които го поставиха в зависимост от министъра на здравеопазването и от директора на НЗОК, а един председател на законова и самоуправляваща се организация няма право на подобно предателство и на подчиненост. Тогава също направих публично ранно предупреждаване, но колегията не предприе нищо за да се защити, а аз и до момента съм единствения изключен в 20 годишната най-нова история на организацията. Това правя и сега - сигнализирам, по-добре е да се решават проблемите докато са още малки, защото после се превръщат в нерешими. Не ме вълнува как ще се опитат да ми навредят в личен план, вече излязох от всички дружества и организации, в които съм участвал, защото не искам заради мен да пострадат няколко НПО и корпорация с над 120 акционери. Нямам вече никакви лични интереси в здравеопазването, но няма да спра да помагам за развитието му, дори това да е само на ниво информация и знание. Властта за мен никога не е била самоцел, а само средство за управление на промяната, без която България няма да може да просперира. Нека да ви кажа защо на времето избрахме да въведем здравноосигурителен модел - защото този модел е единствения, който стимулира и развива личната отговорност у хората. Личното здраве е лична отговорност, а не на държавата и докато чакаме друг да се грижи за нас всичко потъва в хаос и пагубна безотговорност, а накрая даже започваме и вината да търсим у някой друг. Този начин на мислене трябва да бъде изкоренен, защото е вреден – заради него катастрофира социализма, а държавата ни е на опашката в Европа. Затова от години повтарям „вън държавата от лечебното здравеопазване”, нейната роля е в опазване на общественото здраве, а индивидуалното е отговорност преди всичко на индивида и дай Боже на солидарността между хората, ако са дозрели за това. Вижте и ситуацията в момента – министъра на здравеопазването, та даже и финансовия министър се занимават със законодателна акция за смяна на директора на взаимоспомагателната каса наречена НЗОК – горят „юрган” за да се справят с „бълха”, а са изоставили обществото във вихъра на пандемията „свински грип”. Нанев ще ни снабди с ваксини през февруари-март другата година, а пика на епидемията ще достигнем сега, в края на ноември! След дъжда ще си сложим качулка – пак ще похарчим едни пари на данъкоплатеца, а ефект няма да има, никакъв! Само за такова безумие се подава оставка, от април се знае че свинския грип е по-тежък и от него се умира повече – в Мексико смъртните случаи достигнаха до 1% от заболелите, СЗО обяви пандемия невиждана по размер от 30-те години на миналия век, но тук се спи поредния летаргичен сън, дори лекарства няма достатъчно за целта, а лекарите които поемат тежестта на епидемията не са предпазени!
Как оценявате анонсите за реформи в здравното осигуряване, чу се за въвеждане на втори стълб, че даже и на заместващо здравно осигуряване.
Оценявам ги като празни думи, поне на този етап, защото в проекта за ЗИД на ЗЗО, няма и един ред на тази тема. Говоренето пред медии е хаотично и разнопосочно, демонстрира се незнание още на ниво терминология, а съдържателното ниво дори не си личи да присъства. Най-много ме смущава липсата на какъвто и да било опит у хората, които вербализират някакви намерения в тази посока. Лесно се слагат думи на хартия, но управлението на такива мащабни промени е друго нещо. Необяснимо е за мен и това екзотично съчетание между реално инсталиране на Семашко и деклариране на движение към Холандския модел на заместващо здравно осигуряване, което представлява пълен пазар в лечебния сектор. Нещо като дървено желязо, дай сега да се изокаме, пък какво ще излезе – това е друга работа. Мисля, че е време някой да озапти тази екстравагантна говорилня, защото риска за здравеопазването, а оттам и за правителството неудържимо расте. ГЕРБ все пак са един доста голям шанс за развитието на България и не ми се иска да бъде пропилян по подобие на последните осем години. Не ми се ще и точно те да ни вкарат в някакво безвремие, защото обществото вече е на ръба на оцеляването в демократичен вариант. Виждам административно-командният модел, който се настанява в здравеопазването и искрено желая той да не се случи или мултиплицира и в други сфери, защото алтернативата на можещите, знаещите и работещите хора ще се окаже някъде другаде в Европа, но не и у нас.
С какво се занимавате в момента?
Консултант съм в голям международен проект, финансиран от ЕС, в който участват представителни институции и експерти от 27-те страни членки. Продуктът от общия ни труд ще бъде предаден на Комисията на ЕС, за целите на планирането на общи европейски политики в здравния сектор.
