Д-Р МАДЖАРОВ: ПРАВИЛНИЯТ ПЪТ Е ЗАПЛАЩАНЕ ЗА КАЧЕСТВЕНА МЕДИЦИНСКА УСУГА
Профил: Д-р Иван Маджаров е за втори мандат председател на управителния съвет на Българския лекарски съюз ОБЛО. Завършил е медицина в Пловдивския медицински университет има специалности по уши - нос - гърло и здравен мениджмънт. Преди да оглави съсловната организация на лекарите, е бил изпълнителен директор на УМБАЛ "Пълмед" и председател на Българската болнична асоциация. Работил е в като директор на РЗОК - Пловдив, управител на МБАЛ - Първомай, и като ординатор в отделението по УНГ болести в МБАЛ - Пловдив.
БЛС представи проучване на въздействието на лечебните заведения Върху икономиката на България. Направи ми впечатление, че от, 7 млрд. лв. приходи 3 млрд. лв. отиват за заплати. Ще изследвате ли по-Задълбочено защо те се разпределят така, че има много недоволни медици?
Ясно е, че няма как разпределението да е равномерно, защото това число е средно за страната. В рамките на събитието бяха изнесени и данни за неравномерното разпределение на лекарите и медицинските специалисти на територията на България. За мен обаче си остава загадка защо там, където има най-голям недостиг на лекари и сестри, продължават да бъдат и най-ниските възнаграждения. Със сигурност едно от обясненията е, че в тези региони покупателната способност е различна, тъй като 1000 лв. имат едно значение в провинцията и друго в София. Въпреки че 40% от средствата в системата на здравеопазването се използват за заплати, има региони и лечебни заведения, в които те са изключително ниски и на места дори са близки до минималната, особено възнагражденията на специалистите по здравни грижи. Нямам обяснение за този за мен феномен... но това беше смисълът на проучването, което поръчахме, и на данните, които изнесохме—върху тях трябва тепърва да се разсъждава и те да се анализират.
Заложихте в Националния рамков договор текста за увеличаването на заплатите.
За поредна година изпълняваме това желание на депутатите. Те заложиха в Закона за здравното осигуряване самият рамков договор да съдържа и изисквания за заплати. Знаете, че мненията по въпроса са различни. Някои твърдят, че това не трябва да се случва. Други твърдят, че било крайно време да се случи. От гледна точка на самото търговско дружество то трябва да има свобода на мениджмънт. Дружеството и сега формира собствени цени, когато става въпрос за частни прегледи, води собствена политика. От друга страна, през средствата, с които оперира здравната каса, здравно-осигурителните плащания от вноските на българите, се очаква да се провежда и някаква политика. Ако разсъждаваме само в плоскостта, че здравната каса и държавата нямат никакви права, а трябва да оставим всичко само на пазара, трябва да си зададем въпроса защо стигнахме до тези изкривявания в заплащането, защо толкова години позволихме заплащането на висококвалифицирани специалисти да остане в някои случаи, региони и лечебни заведения дори и под минималната работна заплата, както беше преди 2-3 години. Така че моето мнение е, че депутатите в крайна сметка през тези промени в закона се опитват по някакъв начин да стимулират и здравната каса, и нас като договорни партньори, да използваме инструмента на рамковия договор като възможност да влияем и върху минималното възнаграждение. Уточнявам върху минималното, а не максималното. Никой не е сложил таван върху заплатите на лекарите, с изключение на съотношението при началниците. Твърденията на директори "видите ли, ние даваме според пазарния принцип колкото можем" за мен не са релевантни. Не може да говориш така. Това означава, че ти поставяш на първо място оцеляването на лечебното си заведение за сметка на ниските заплати, които даваш. Тук директорите на лечебни заведения, разбира се, ще ми отговорят, че услугите са недофинансирани. Да, и тук има известна логика, но защо пък трябва крайният потърпевш да бъдат лекарят и медицинската сестра. Ние трябва да седнем заедно и да обсъдим всичко това. Аз искрено се съмнявам, че някой депутат вече ще си помисли да премахне този текст от Закона за здравното осигуряване, тъй като ще изглежда като отстъпление от желанието да осигуриш минимални възнаграждения поне на медицинските си специалисти.
Другият начин е да се откажем от модела и да си признаем, че явно не можем да се справим с такъв начин на финансиране на здравеопазването през здравни вноски и заплащане за дейност и трябва да се върнем на старото бюджетно финансиране. Да видим колко съгласни ще има от директорите, от лекарите. Ние знаем какво беше заплащането, когато си на щат от бюджета и когато очакваш финансовото министерство да повиши с 5 процента заплатата от 1 юли, ако благоволи, и как живееш цял живот със заплата в единната щатна таблица.
За мен правилният път е заплащане за качествена медицинска услуга, намиране на механизми за гарантиране на това качество, изолиране на тези, които прилагат недобри практики или изобщо не прилагат лечение, а просто консумират средства. Концентриране на оскъдните средства на местата, където се извършва наистина качествена, висококвалифицирана дейност, за да се гарантира добро възнаграждение на персонала. Казвам оскъдни, защото средствата за здраве наистина са такива в сравнение с милиардите в ЕС.
Мога да дам пример с това, че през последните 3 години наистина рязкото повишаване на средствата в първичната извънболнична медицинска помощ се отрази върху заплащането на лекарите и като по безжичен телефон се разпространи, че има смисъл да бъдеш общопрактикуващ лекар и желаещите да специализират вече са много по-голям процент в сравнение с преди.
Тоест ако се опиташ да насочиш средствата там, където трябва, гарантираш много добри възнаграждения и на лекарите, и на медицинските специалисти, резултатите са на лице. Ненужно е да се опитваме години наред да поддържаме "живи" структури, които отдавна не работят,
Да, те са просто част от социалния пакет на общината и в тях пролежават възрастни болни хора.
Да, но това трябва да бъде признато и да не се опитват да работят тежки клинични пътеки, а да си кажем, че това са социалните дейности на малките общини и наистина да ги финансираме като такива. Да речем, че такова лечебно заведение ще има 2 или 3 клинични пътеки, по които ще извършва прием по тази социална дейност, която може и да не е заплащана от касата, но тогава ще трябва получава директно пари за издръжка и заплати, за да предлага продължително лечение и престой в такава структура.
Но трябва да седнем на масата и откровено да си признаем къде, каква медицина искаме да развиваме, а не да чуваме непрекъснатите оплаквания и критики от страна на тези, които смятат, че някой им е длъжен. Всъщност отдавна вече медицината не е така равномерно разпределена, както преди 50 години, когато дори и в малката общинска болница, и в голямата областна в 80-90% от случаите добър лекар можеше да прилага съвременната за онзи момент медицина. Сега вече това е невъзможно при съвременните технологии, няма как да е икономически ефективно да работиш, да речем, с робота "Да Винчи" или с други съвременни технологии в места, където няма достатъчно пациенти. Истината е, че и населението на тези общини, когато се нуждае от съвременна медицина, избира да се лекува в областния град или в някои от централните болници. А когато става въпрос, както казахте, за социална помощ, просто да бъде временно приет някой пациент, тогава наистина да се възползват от услугите на общинската болница.
Как би могла да се преодолее търговията с дипломи, благодарение на която съществуват толкова много лечебни заведения?
Това беше един неуспешен опит, да не използвам по тежка дума, на тогавашното ръководство на МЗ да се ограничи разрастването на лечебни заведения през изисквания за персонал. Дотогава всъщност системата не изискваше за гаранция на качество колко души си назначил. Общинските, частните, държавните болници работеха според преценката на ръководителите, тъй като директорът и началникът на отделението носеха отговорност за качеството на услугата и преценяваха дали с наличния персонал могат да се справят, или ще трябва да назначат повече медици. Когато изкуствено им наложиха да имат ненужен брой лекари, които не могат да бъдат натоварени с работа, тогава те започнаха да използват, както я нарекохте вие, "незаконна търговия с дипломи". Никой не посмя да въведе изисквания и за брой сестри. Тогава щяха да вкарат пък всички дипломи на сестрите пенсионерки в лечебното заведение. Ако въвеждаш такива изисквания, трябва да ги обвържеш с гаранцията, че този държавен стандарт се гарантира само с назначение в предпенсионна възраст. И след пенсионна могат да работят, никой не им забранява, докато силите им позволяват, но не могат да бъдат използвани за гарантиране на държавния стандарт по хирургия, да речем, или по която и да е друга специалност. А ние стъпихме на разбирането, че няма пенсионна възраст, всеки има право да работи, докато има възможност, но в същото време се опитваме през изисквания за брой лекари да гарантираме някакъв стандарт. Спокойно може да бъде решено или да не се изисква бройка или ако се изисква, да е разписано, че този стандарт се покрива с хора в предпенсионна възраст, а в следпенсионна възраст работят като консултанти.
Как протекоха преговорите по Националния рамков договор и какво постигнахте За лекарите и съответно за пациентите?
През тази година преговорите с касата бяха много конструктивни и истински партньорски. Ние практически обсъждахме всичко с една-единствена цел, която бяхме си поставили — заедно да гарантираме възможност за подобряване на качеството на услугите и без излишни административни тежести, с които през годините се хвалеше касата. Със сегашното ръководство на здравната каса стигнахме до разбирането, че никакъв текст в НРД, който практически не води до подобрение на обслужването на пациентите или до улеснение на една от двете страни да си върши работата, няма смисъл да съществува. Така отворихме място за влизане в практиката на много добри идеи и иновативни решения: като разделяне на пътеки с изваждане на отделни кодове за по-тежките операции с по-високо заплащане. Например в клиничната пътека за резекция на черния дроб. Там установихме, че в някои болници има твърде много изпълнители на леки процедури като инцизия на абцес на черния дроб, което се повтаря и повтаря при всеки пациент и се използва за, меко казано, недобри цели. Затова извадихме тежките операции на черен дроб отделно, консултирахме се кои са те с колегите и им дадохме значително увеличение на цената.
По същия начин процедирахме при КП при физиотерапията и при КП при лечение на инфекции на меките тъкани. Нашата цел беше да гарантираме, че лечението на тежката патология с големите разходи ще получи адекватно заплащане.
Договорихме текст в НРД в случаите, в които има политравма, да има механизъм, по който да се заплаща на всички отделения, през които е преминал пациентът. До преди се заплащаше само на едно отделение независимо от тежестта на травмите или усложненията.
За първи път се договорихме и за изключително важната грижа за пациентите с инсулт, които не са получили тромболитична терапия или тромбектомия. Знаете, че тези хора не се възстановяват до четвъртия ден, а близките им не са готови да ги гледат у дома в такова тежко здравословно състояние. Осигурихме възможността касата да заплаща лечението на такива пациенти до 10 дни и те да не бъдат изписвани на петия ден, както досега.
Значително повишихме цените на 7-8 клинични амбулаторни процедури, които биха могли да се използват и от ДКЦ-та, и от болници, за да осигурят медицински грижи на пациенти, които са с леки заболявания и биват приемани било то по хирургични или диагностични процедури. Там, където досега се използваше пътека, която е с пролежаване в болницата 2-3 дни, сега с повишението на цените се надяваме лечебните заведения да предпочетат да приемат и изпишат пациента в рамките на 1 ден. По този начин този прословут проблем "бях в болница, свършихме една дребна услуга, обаче ми казаха, че трябва да лежа още 3 дни", се опитваме да го избегнем. Доколко ще успеем, ще покаже времето, но създадохме условия да се случи.
Има неща, които преди време просто бяха невъзможни за постигане. Ще дам пример с гастроскопията, ендоскопия горна или долна. Тя дълги години в извънболничната помощ беше умишлено държана на изключително ниска цена, която не покрива дори и дезинфекцията на апаратурата. И в същото време се задаваше въпросът защо, видите ли, приемат пациентите по 3 дни да стоят в болница заради една гастроскопия. В момента цената на гастроскопията е 500 лева и вече е значително по-адекватна. Би трябвало лечебното заведение и колегите гастроентеролози да се възползват от това и да, когато се налага само да диагностицират, без да се налага някакво тежко лечение, пациентът да получи диагностика в рамките на деня и да си се прибере вкъщи.
Вие настоявахте за установяване и разширяване на фонд за иновации в медицината и го постигнахте.
Това е другият нов момент, който се случи, за първи път се изведоха в отделен ред от общия бюджет на болнична помощ средствата за роботизираната хирургия. Желанието ни е в следващите години по този начин да се финансират иновативните техники, които навлизат сега в България, за да бъде ясно и на директорите на лечебни заведения, и на колегите, че когато донесат ново знание, въведат нова технология в болничното лечение, ще им бъде гарантирано финансиране, а не просто с парите от останалите клинични пътеки да се опитват да покрият новите разходи, които винаги са по-високи. Сега за първи път роботизираната хирургия ще си има вече и отделен бюджет. Когато лечебното заведение го изразходи, няма да иска разрешение да ползва този върхов хирургичен метод, а ще си поиска финансиране от здравната каса по този ред. Другото, което се случи, е, че отново се върнахме към нормалността и всичко, свързано с лечението на онкоболни, се освобождава от лимити и всички медицински дейности, пътеки и процедури, включително и лъчетерапията, радиология, няма да бъдат ограничавани и прехвърляни за сметка на болницата и тя да трябва да решава дали да ограничи лечение на онкоболни.
В извънболничната помощ, следвайки политиката на самата здравна каса и Министерството на финансите да насочват реални пари към тази сфера, беше значително по-лесно. За пореден път повишихме цените на медицинските дейности, които извършват общопрактикуващите лекари и специалистите в извънболнична помощ. Диагностиката със скенер и магнитен резонанс става значително по-достъпна. Увеличи се възможността за прилагане на диагностична дейност в извънболничната помощ и така се надяваме да бъде намален натискът върху болниците.
Като споменахте диагностика, сигурно сте наясно, че в малките болници е пълно с много стара апаратура, която не дава добър образ и се налага повторно изследване. Ще се борите ли за по-качествена диагностика, защото от това зависи работата на всички болници?
Този въпрос звучи като въпрос, който трябва да бъде зададен на министъра, който наистина да си отвори очите и да разбие тази криворазбрана солидарност, която наблюдаваме и при дипломите на възрастните лекари, малкото лекари, малкото сестри, липсата на натовареност на леглата. Същото е. Трябва ясно да кажем, че апарат, който е на 30 и повече години, не само че не е съвременен, той е опасен. И като държава би трябвало да следим с каква апаратура българските граждани се лекуват и се облъчват.
Ние извършваме дигитализация на здравеопазването и в същото време, с изключение на случаите, в които производителят е заложил автоматично да не може да се антидатира, ние не сме забранили това и за всички останали апарати позволяват да се манипулира датата, на която е правено изследването. За каква дигитализация говорим тогава, след като нямаме елементарни стандарти за апаратурата, за софтуера, за хардуера.
В същото време всички скачат като опарени, ако някой каже за диференцирани цени на база квалификация, оборудване или друг показател. Обществото също е против, а в действителност има разлика в оборудването, има разлика в квалификацията, има разлика в комплексността на едно лечебно заведение. И това изобщо не означава, че оценяваме по-малко един хирург в едната болница, отколкото друг хирург в другата болница. Въпреки че дори да не го казваме официално, те самите са оценени по различен начин в различните болници. Но за да решим този въпрос, първата стъпка е да има изискване за максимална възраст на апаратурата, изисквания за софтуера и за хардуера, който се използва, да не може да се манипулират дати и след това да има и някаква диференциация в заплащането. Сега в крайна сметка защо да си купуват апарат, който струва един милион, след като получават същите пари и с друг, който е за 100 хиляди. Решаването на този въпрос е в интерес и на лекарите, и на самите пациенти.
Какво се случи с електронните рецепти?
Това е тема, която вече твърде много измори всички, в това число и мен. Факт е, че предишното ръководство на МЗ се отнесе изключително арогантно към мнозинството от българските лекари. Да, ние разбираме, че те са държавата и имат право да правят каквото си искат, но по този начин се процедираше и в едни други години: Като ви наредим, ще ходите на бригади, като ви наредим, ще берете домати, независимо че сте лекари. За съжаление, по нищо не се различава този тип поведение от отговора, който ни даде министерството на въпросите, които поставихме за електронната рецепта. Остава нерешен поставеният от нас въпрос по какъв начин ще се извършва електронно предписание на продукти от лекари, които нямат регистрирано ЛЗ и/ или електронен подпис, както и членовете на БЛС, които не практикуват и не могат или не искат да се регистрират в системата и да издават ел. предписания? Все още не е решен въпросът, свързан с проследяването и контрола на лекарствените препарати у нас. Не е ясно и създадена ли е система с информация в реално време за наличните в аптеките лекарствени продукти, която да е свързана с електронното приложение за издаване на електронни предписания. В писмото МЗ отговаря, че това било регламентирано с наредба и решение на Народното събрание, което им казвало, че трябва да въведат дигитализацията. Реално обаче по отношение на дигитализацията решението на НС е, че трябва да се предприемат мерки за въвеждането й, за ускоряване на процеса, а не да я направят задължителна. Много различни технологии могат да се използват, за да се изпълни това решение на Народното събрание. Казано по друг начин: ние оставаме огорчени и обидени от поведението на вече предишното ръководство на МЗ. То вече си отиде и ще бъде запомнено с начина, по който се отнесе към нас, лекарите, без да чува изобщо аргументите ни, измисляйки си собствени такива, обвинявайки ни, че едва ли не искаме да спрем прогреса, което няма общо с истината. През последните 3-4 години въведохме множество дигитални решения, които често бяха на гърба на лекаря и не облекчиха с нищо работата му.
Вие нямате достъп до пациентското досие, нито до това, което колегата ви е писал преди 15 минути...
Нямаме, давам пример: нека се върнем малко назад и да видим как постепенно въвеждахме дигитализацията, без никакво задължение—колегите можеха да избират дали да се отчитат с дискета дигитално, или да си носят хартиите накуп в касата. След това може би повече от 5,6, даже 10 години функционираха и двата вида направления за специалист—написани на ръка и принтирани от компютър. И след това дойде времето вече да са само изпратени онлайн. Тоест ако искат да разберат какво имам предвид, да се обърнат към своите "предци" и да видят как би трябвало да се действа. За съжаление, предишното ръководство на МЗ, пак казвам, оставиха след себе си една горчивина в цялото съсловие, оставиха усещането, че срещу съсловията се действа, както се действаше по онова време "Ние сме решили, защото сме на власт, и вие просто ще го изпълните." Надявам се решенията да не доведат до спонтанна съпротива сред лекарите при опит за въвеждане на всяка следваща новост или дигитално решение. Опитът показва, че дълго се помни натискът, защото да излизаш и менторски да разказваш как на лекарите е дадена възможност да използват телефона си на фона на това, че всеки един от нас познава поне един достолепен възрастен лекар, който не иска или не може да си ползва телефона за тази цел. Но времето ще покаже дали са били прави. Факт е обаче, че аз като лекар, когато посетя друга европейска страна и просто си покажа картата, си купувам лекарство, това е уважение от цялата друга цивилизована Европа към нас, лекарите, с изключение на България. Имах възможност да присъствам на една конференция на фармацевтите, те също бяха притеснени и бяха осъзнали, че това, което се случва с нас, рано или късно ще се случи и с тях. Те ще изпаднат в същото положение, в което изпаднахме и ние: "Просто ви въвеждаме тези вендинг машини за лекарства и вие нямате право на глас, нищо че сте завършили, че имате квалификация, че държавата би трябвало да ви уважава." Аз мисля, че в нашия случай с електронната рецепта МЗ позволи "Информационно обслужване" да възприеме нашите оплаквания и критики като критики към него и самото "Информационно обслужване" се амбицира да налага политики. И всъщност МЗ не прозря това. Като системен интегратор НЗИС, трябваше да предостави възможността за разработване на крайни апликации, на всички, които желаят и имат възможността да го направят. Някоя друга фирма може би щеше да намери по-работещ и по-добър начин да гарантираме по друг начин сигурността на данните на пациентите и те можеше да използват по-удобно приложение за достъп до досието си. Тук въпросът е, че "Информационно обслужване" се почувства монополист и в предоставянето на крайните услуги, а не само в поддържането като системен интегратор на НЗИС и другите системи на държавата. Самият опит, пак по идея на "Информационно обслужване", административно да ни накарат да инсталираме приложенията на всеки пациент е абсолютен нонсенс. Тоест, видите ли, докато аз ви преглеждам, докато ви поставям диагноза и лечение, и между другото да имам и задължението да ви инсталирам и апликация. Това е най-голямата подигравка изобщо с професията ни и с това, което правим. Утре някой ще каже, че така и така сме в кабинета, и да идем да купим на някого хляб. Но МЗ не е наблюдател, а отговорник за това, което се случва
Как трябва да се реши въпросът със заплащането на медицинските изделия, на консумативите?
МЗ твърди в своите наредби, че всичко в болницата е безплатно. И пациентите знаят, че всичко е безплатно. И застрахователните компании също знаят, че по наредба няма нищо платено. От друга страна, в списъците на НЗОК и НРД ясно е записано, че има медицински изделия, които не се заплащат от касата, тоест заплащат се от някой друг—или от пациента, или от застрахователя. И моето предложение е тези списъци да фигурират в наредбата на министъра. Да е ясно на всички, че както се заплаща избор на екип, така има и медицински изделия, които се плащат от пациента, а не той да научава за това, когато отиде в болницата.
Това, което не се плаща от касата, трябва да бъде известно. И ако касата поема 1000 лева от един имплант, а средното качество продукт струва 2500 - 3000 лева, значи не го плаща. Ако хората знаят предварително, че при постъпване в болница ще трябва да си платят от джоба, ще си направят една застраховка, в която ще настояват да се покрият всички услуги, които не плаща НЗОК.
You can see all the material here
Source: Капитал 
