СТАНОВИЩЕ НА БЪЛГАРСКИЯ ЛЕКАРСКИ СЪЮЗ ОТНОСНО ПРОЕКТА ЗА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНА СТРАТЕГИЯ 2014-2020

September 16, 2013 at 6:32 AM

style="text-align: justify;">

Във връзка с изготвената и представена за обсъждане от МЗ здравна стратегия 2014 – 2010 г., Управителният и Националният съвет на БЛС на свое заседание от 14 септември т.г. гласува следното СТАНОВИЩЕ:

Българският лекарски съюз (БЛС) има подписан Меморандум за общи принципи и действия в здравеопазването с Българската социалистическа партия и Движението за права и свободи, т.1 от който гласи: „В първите шест месеца от началото на мандата, съвместно с БЛС, да се разработи и приеме Национална здравна стратегия за периода 2014-2020г. с ясни приоритети, цели, задачи, действия, срокове, както и оперативен план към нея.” Инициативата ни за подписване на този документ от почти всички политически партии бе единствено и само в търсене на широк обществен и най-вече политически консенсус, което би гарантирало приемственост в сферата на здравеопазването, независимо от смяната на правителства. В такъв аспект, изготвянето на Проект на Национална здравна стратегия 2014-2020, без участието на съсловната организация представлява грубо незачитане на постигнатите договорености между партиите и БЛС.

Въпреки това считаме за необходимо да изразим становище по предложения от Министерството на здравеопазването «Проект за стратегия». Приоритетите на здравеопазването произтичат от динамиката на здравето на нацията. Въз основа на тях се избират и формулират целите, които здравеопазването трябва да постигне в дадения времеви хоризонт. Целите обаче трябва да са съобразени с наличните или очаквани ресурси в определени времеви етапи. Осигуряването на симетрия между здравните цели, произтичащи от приоритетите в здравето на нацията, и здравните ресурси ще балансира здравеопазването с основните проблеми на здравето на нацията. Здравните потребности винаги надвишават и ще надвишават ресурсите, с които разполага дадена страна. За недостиг на ресурси за здравеопазването се говори и в най-богатите страни. Поради това не може да бъде постигнат баланс между здравни потребности и здравни ресурси. Напълно възможно е обаче да се постигне симетрия между целите (основани на приоритетите) и здравните ресурси на страната. В предложената стратегия не е посочено какво следва да се очаква през 2020г., ако бъде приложена стратегията в този вид, както и достатъчна разработка на отделни политики - лекарства, дентална помощ, СИМП, осигуряване на качеството, човешки ресурси - като основни насоки. Основният ресурс във всяка една организация са хората. Публичното здравеопазване е сложна социално-икономическа система, в която присъстват няколко елемента – цели, задачи, практическа дейност, човешки ресурси и качество на живот. Постигането на целите, изпълнението на задачите и ефективното функциониране на тази система е невъзможно без човешките ресурси, работещи в нея. Безвъзвратно е остаряла идеята, че здравеопазването е само полагане на лекарски труд. Важно е да се знае, че във всяка здравеопазна система преобразуването касае налични (ограничени) ресурси в желани резултати, съответни на определените и поставени цели. Обемът на ресурсите – размер, количество, качество зависи винаги от степента на икономическото развитие на страната и възможността на обществото да заделя “пари за здраве”. От това следва, че ефективността на управлението е от изключително значение – т.е. отношението на резултата (ползата) към ресурсите на дадена здравна организация.

Националната здравна стратегия е призвана да отрази стратегическия подход за решаване на здравните проблеми на нацията. В нея трябва да се очертаят пътищата за преодоляване на дисбалансите в здравеопазването, за преустановяване негативните тенденции в здравето на нацията и за постепенно постигане на европейските стандарти на здравните дейности.

Изследвайки последователно изготвената за периода 2001 – 2010г. Националната здравна стратегия и нереализираната, но приета от предходно правителство Националната здравна стратегия 2008-2013 и Проекта за настоящата, се натъкваме на факти, които за пореден път очертават основен проблем - ЛИПСА НА АНАЛИЗ ОТ РЕЗУЛТАТИТЕ НА ПЪРВАТА И ПРИЕМСТВЕНОСТ И ПОСЛЕДОВАТЕЛНОСТ НА СТРАТЕГИИТЕ. Националната здравна стратегия 2008-2013 беше приета от правителството в края на неговия мандат и реално не можа да стартира. Именно затова в съдържанието й откриваме несериозни обещания, нелогични действия и чисти неистини. Това е напълно закономерно, тъй като ангажиментите на нейните автори приключват с приключването на мандата на правителството, а това е много преди крайния срок на стратегията.

Към аналитичната част на Новия проект бихме искали да акцентираме върху някои основни приоритетни области , които към момента отново са проблемни, въпреки че са посочени като такива в предхождащите стратегии и би следвало да има някакви резултати и ефекти.

непълнота и несъгласуваност между отделните нормативни документи /законови и подзаконови нормативни актове/, липса на действителна оценка за ефективността на извънболничната помощ, както и на потребностите на населението от болнична помощ;
все още ограничен достъп на част от населението до здравни услуги по финансови и организационни причини;
нарушено съотношение между разходи за лекарства и разходите за медицински дейности;
задържане на високи цени на лекарствените продукти и неудовлетвореност на населението от отделни характеристики на лекарствоснабдяването;
липса на достатъчна реформа в болничната помощ;
преобладаване на индивидуалните практики (близо 90%) пред груповите практики в доболничната помощ;
качество на медицинското обслужване не отговаря на очакванията на обществото; тенденция за увеличаване на медицинските грешки
превес на лечебните дейности в сравнение с дейностите по здравна промоция и превенция на болестите;
недостатъчно финансиране на дейностите в системата на здравеопазването и по-специално липса на адекватна политика за финансово осигуряване на дейностите за продължаващо лечение, рехабилитация, сестрински грижи и домашно лечение;
влошаване демографските, социалните и здравните индикатори със значителна разлика между градското и селското население.

Почти без промяна са приоритетите в настоящия Проект, като значително по-ясно и конкретно са формулирани произтичащите цели на НЗС 2001-2010 г: в сравнение с целите на настоящия Проект. Реално е посочена една резултативна цел в различни възрастови групи: намаляване на смъртността с 20% и хиперхоспитализациите във възрастовата група над 65 г..

Като цяло стратегията изглежда добре структурирана, многоаспектна и целяща създаването на съвременно европейско здравеопазване, достойно място на медицинското съсловие и грижа на държавата за опазване на общественото здраве. В същото време в документа има много неточности и пропуски, както и липса на екшън план за изпълнение на стратегията, които затрудняват възприемането и в цялост. Не е ясно и не са посочени институциите, отговорни за реализирането и, както и участието на Съсловните организации. Почти за никоя от целите и задачите не е посочено перото, с което ще бъде осигурено финансирането на изпълнението им. Говори се за бюджет на МЗ, на НЗОК и др., които както е известно са недофинансирани и недостатъчно обезпечават основната им дейност, а какво остава за допълнително вменени им дейности по изпълнение на стратегията. В същото време процента от БВП, който се заделя за здравеопазване в закона за държавния бюджет не е увеличен, така че да покрие финансирането на новите цели и задачи от стратегията.

По отношение на статистиката, отразена в уводната част на стратегията са изнесени точни и стряскащи данни. Никъде обаче не се коментират причините, довели до тези статистически данни. Говори се за отрицателен прираст и застаряване на населението. Има тенденция за увеличаване на процента смъртност, с по-голям дял в селата, но никъде не се коментира липсата на качествено и своевременно здравно обслужване в селата и малките населени места.

При анализа на факторите на риска за смъртност се говори за поведенческите фактори – нездравословно хранене, тютюнопушене, ниска физическа активност, злоупотреба с алкохол, които имат водеща роля. Никъде обаче не се обяснява в резултат на какво са тези поведенчески фактори. А именно – ниски доходи на населението, ниска здравна култура, нисък социален и образователен статус и т.н. Все явления и констатации, резултат от действията и респективно бездействията на управляващите.

В коментарите на стратегията по отношение на социалните детерминанти на здравето не се изнасят данни и сравнения за бедността в България и това е логично тъй като ако говорим за бедност, трябва да кажем и кои управленски действия са я породили.

В документа се говори, че ще се въведе конкурентно начало в системата на финансиране на здравеопазването, като се запази задължителното здравно осигуряване и в него се включи здравното застраховане, втори стълб, надграждащи пакети и т.н Според авторите, националната здравна стратегия дава добра база за реализиране на преструктурирането на здравния сектор, спешната помощ и електронно здравеопазване. Не е изяснено обаче, как ще се осъществят спорните промени в сектора, свързани с демонополизацията на касата, остойностяването на услугите , начините на финансиране на някои от медицинските дейности.

По отношение на функциониране на здравната система в стратегията се коментират няколко момента - слабост в осигуряването на качествено лечение на национално ниво и обвързването му с финансирането, въпреки многобройните нормативни актове по отношение на акредитацията на лечебните заведения, както и създаването на интегрирана информационна система на национално ниво. Не се уточнява обаче, че това е така в резултат на неглижиране на тези въпроси от поредицата ръководстват на МЗ.

По отношение на финансирането на здравната система се изнасят тъжни и стряскащи данни:

здравната ни вноска е двойно по-малка в сравнение с другите страни от ЕС, че около един милион и половина граждани не участват в здравноосигурителния процес, а както ни е известно качественото здравеопазване струва еднакво и в България и в Англия, например; Впрочем тук не са много ясни цифрите, т.к например има лица които влизат и излизат от системата ...
финансовите средства за поддържане на дълготрайните активи като сгради, оборудване, инфраструктура и др. остават недостатъчни;
невъзможността за споделяне на финансовата тежест между повече купувачи на здравни услуги, несъвършенствата на договорната система за определяне условията за предоставяне и заплащане на здравна помощ, не стимулират развитието на финансово устойчива здравноосигурителна система;
неефективен контрол върху изпълнителите на медицински услуги;
липса на стимули за ограничаване на разходите им.

На фона на констатираните неблагополучия основните предизвикателства в сферата на финансирането са много общи и пожелателни.

По отношение на човешките ресурси в системата на здравеопазването данните са отново тъжни. Констатира се липса на медици в това число и лекари, и медицински сестри. Съотношението между лекари и медицински сестри е двойно по-малко в сравнение с другите страни от ЕС. Отново обаче не се коментира факта, че това е вследствие на значителения брой от лекарите и сестрите на България, които или изцяло напускат системата, или напускат страната, за да работят навън за достойно заплащане на положения от тях висококвалифициран труд, възможност за кариерно развитие и специализация, както и в резултат от отношението на обществото към тях.. Както и при финансовите неблагополучия на здравната система, така и при човешките ресурси основните предизвикателства и задачи са общи, пожелателни и липсва конкретна стратегическа визия.

Преминавайки от коментара на общата част на стратегията към основните стратегически цели би могло да се сподели следното обективно мнение:

По осигуряване на условия за промоция на здравето и профилактиката на болестите задачите са вярно формулирани, както и тезата за колективната отговорност на здравето. Считаме, че създаването на демократична среда за участие на населението и прозрачност при вземането на политически решения, свързани със здравето, трябва да кореспондира с предложен експертен и обществен дебат по готвените промени.

По предоставяне на гарантирани здравни услуги, с повишено качество и осигурен достъп до тях може да се каже, че задачите са целесъобразни, но повечето от тях са поднесени декларативно. Не е указано кой ще изработва и кой ще контролира прилагането/спазването / на критериите за качество, ще бъдат ли еднакви стандартите при акредитациите и одита на лечебните заведения, както и дали одитът ще е задължителен или не, ще има ли отделна Стратегия за Осигуряване на качеството, както и Система за регистрация на медицинските грешки, в контекста за сигурността и безопасността на пациента.

Намираме предложените мерки за решаване на проблемите със спешната и неотложната медицинска помощ за навременни, но е необходимо точното им конкретизиране, особено на понятието „неотложна медицинска помощ”, в смисъла на предложената Национална здравна стратегия. 24-часовото разположение в груповите практики е детерминанта, която е в конфликт с директивите за работното време в Европейския съюз, както и с Кодекса на труда у нас, а ОПЛ трябва да се съобразяват с трудовото законодателство. Подобряването на репродуктивното здраве на нацията, включително грижите за бременните жени и децата може да се осъществи единствено чрез гарантирането на пряк достъп до специализираната медицинска помощ, която пък изцяло отсъства в Проекта. Оптимизирането на разходите в болничната помощ основно зависи от доброто функциониране на СИМП, а това изцяло липсва в предложения проект.

„Преструктуриране и ефективно управление на болничната помощ” според нас е дейност със значителен обществен резонанс. Реализирането на задачите тук би довело до функционирането на ефективна болнична система, представяща качествени медицински услуги на населението по региони. Тук обаче липсва конкретизиране на обема на задължителната промяна на Националната здравна карта и не става ясно, няма ли това да доведе до ограничаване на достъпа, равнопоставеността и конкуренцията между лечебните заведения. Липсва точно определяне на промяната във формата на национално рамково договаряне. Не се коментират стимули за заплащане на качествена услуга.

За цялостния здравнополитически процес е важно не само формулирането и началното възприемане на дадена политика, но и какво става по-нататък – когато тя се внедрява като закон, организационен модел, професионална и управленска култура. Повечето от здравните политики и стратегии не са успешни именно в практическото им приложение, тъй като при внедряването им се породиха нови, непредвидени трудности и конфликти. Слабост на нашата национална здравна политика е доминирането на изолирани краткосрочни приоритети, често променяни или нереализирани, както и изобилието от формулирани приоритети във всеки един момент и подчинени на моментни или конюнктурни фактори.

В заключение считаме, че основните акценти в един Проект за Национална здравна стратегия 2014-2020 трябва да бъдат:

Планът за действие да бъде неразделна част от Стратегията и е недопустимо и грешно обсъждането и без наличието на такъв План.
Независимо от икономическата и финансова ситуация в страната е необходимо увеличаване на % от БВП, заделян за здравеопазване и достигане на средния процент за страните от Европейския съюз, т.е. поне 6% от БВП.
Основен акцент в стратегията трябва да бъдат човешките ресурси, без които е невъзможно изпълнението на Проекта. Тук е важна ролята на съсловната организация на лекарите, която също е неглижирана в предложения проект.
Необходимо е и по-конкретно разработване ролята на специализираната извънболнична помощ, както и на критериите за качество като инструмент за сключване на договори с лечебните заведения и при разпределение на финансовия ресурс между тях.

В заключение заявяваме, че Българският лекарски съюз ще настоява за изпълнение на постигнатите договорености с управляващите партии, както и за поемане на политическа отговорност от тези техни представители, които еднолично ги нарушават.