Здравното блато погълна и частните фондове

5 февруари 2009 г., 0:00 ч.

Здравното блато погълна и частните фондове class="txt">Работещите дружества вече са на загуба. Причината - липса на правила

Янина Здравкова, в. Сега
Вече втори мандат властта повтаря, че за да се оправи здравеопазването, е нужно в системата да навлязат частните здравноосигурителни фондове. Те ще повишат качеството, ще засилят контрола, рекетът над пациентите ще спре, а кражбите ще изчезнат.
Дали поради съмнения в ефикасността на тази панацея, или по други причини, на частните фондове още не е предоставен по-голям дял от осигурителния пазар, а здравната каса, за добро или лошо, си остава монополист. А междувременно своенравната и отдавна изоставена на самотек система започна да изяжда и набедените за свои спасители. Вместо частните здравни дружества да оправят системата, тя е на път да "оправи" тях, а хаосът и тоталната липса на контрол да ги погълнат.
Доскоро се смяташе, че да въртиш частно здравно осигуряване е сладък бизнес - ниски разходи и голяма печалба, която допреди няколко години стигаше до 50% от приходите от премии. От 2 години обаче се оказва, че не е така - част от фондовете работят на загуба, която ежегодно расте. За 2008 г. се очаква тя да е най-висока. Според данните на Комисията по финансов надзор за първите 9 месеца на 2008 г. първите 4 по пазарен дял фондове са на минус. Най-големият фонд - "Закрила" - е на загуба с 3.6 млн. лв., вторият - "ДОМ Здраве" - със 730 000 лв., третият - "ЗОФ Медико 21" - с 166 000 лв., а четвъртият - ДЗИ, с 4000 лв.
"Новото за м.г. е, че пръв път почти всички работещи дружества ще са на загуба
Причината е, че няма пазар, няма и правила", казва д-р Мими Виткова, председател на Асоциацията на лицензираните дружества за доброволно здравно осигуряване.
Най-сериозна причина за ситуацията са обществените поръчки от държавни фирми. За фондовете търговете са особено важни, тъй като над 95% от клиентите им са корпоративни - държавни и частни фирми. "Най-големите загуби са при търговете. Обществените поръчки се обявяват с определена цена и обем дейност. В такъв случай не е ясно по какви критерии се избира едно дружество, след като цената и дейността са предварително зададени", казва Виткова. А нормалната практика е да се обяви каква услуга се търси, а кандидатите да се състезават за цената.
Това не е единственият удар под кръста в този бизнес. Наскоро се прочу договорът между държавното дружество "Електроенергиен системен оператор", дъщерно на НЕК, и фонда на "Търговска лига" - "Далл Богг: Живот и здраве". При него дори не беше обявена обществена поръчка, а фирмата реши да плаща по 38.10 лв. на осигурен на месец - доста прилична премия, при положение че обичайната е около 300 лв. на човек годишно. Друг пример за съмнителен търг е обявената от ТЕЦ "Марица-изток 2" поръчка. Държавното предприятие ще осигурява работниците си на 66 лв. месечно. Подобни сладки оферти обаче се компенсират от други, например за 15 лв. на месец, което е крайно ниско.
Другата причина за загубите на частните фондове са повишените им разходи. "Цените на здравните услуги растат, при това безконтролно. Въпреки че те се договарят с лечебните заведения, получаваме ежемесечно писма, че ценоразписът се променя. И ако не приемем новите цени, договорът се прекратява", обяснява д-р Виткова. При това положение за самите фондове е трудно да преценят риска при определяне осигурителните си премии, т.е. цените, на които продават пакетите здравни услуги. В договора с клиента те записват непроменлива премия, а, от друга страна, лечебните заведения постоянно качват цените си.
Извиването на ръце се практикува както от големи лечебни заведения, включително университетски болници, така и от такива в малки населени места, където болницата е една и фондът няма избор - ако прекъсне договора, няма да има къде да се лекуват осигурените му. Фондовете не могат да си направят и мрежа от собствени лечебни заведения, защото това би означавало десетки паралелни здравни системи.
Изпълнителите на медицинска помощ не спазват правила при ценообразуването, защото
фондовете не са интересен финансов източник
"Това не е НЗОК, откъдето болниците получават милиони годишно. Ние превеждаме по 1000-2000 лв. на месец - с тях или без тях, все тая, затова е по-лесно да ни извият ръцете, отколкото реално да договаряме цените", обяснява шефът на асоциацията на частните здравни дружества. Освен това фондовете плащат цени, по-високи от тези на НЗОК, т.е. и разходът им е по-висок. В такъв случай не може и да се говори за качество, след като фондът нито може да подбира договорите си, нито да налага правила на изпълнителите. Обикновено болниците ползват формула, при която частните фондове плащат между 20 и 50% от цената на здравната каса, макар и за една и съща услуга. Ако например за дадена болест касата плаща 2000 лв., частният фонд доплаща от 400 до 1000 лв. за същото лечение, а клиниката взема пари и от двете места за една и съща дейност. "Ние искаме да разберем кое точно плащаме, затова искаме поне 2 неща срещу парите си - да има индивидуално обслужване от координатор за частния фонд, когато осигуреният бъде приет, и пациентът да не се включва в листа на чакащи, т.е. да влиза в болница до 48-ия час след подаване на заявката", казва Виткова. "Когато попитах една голяма болница защо трябва да платя 30% отгоре върху платеното от здравната каса, ми се отговори - за името на болницата, но обясниха, че не могат винаги да гарантират изискването да не се чака", разказва тя.
Отделно пациентите с допълнителни осигуровки получават и т. нар. битов пакет - могат да ползват единична стая с по-луксозни условия.
"Цените на някои болници обаче са като на 5-звездни хотели", твърди Виткова. Другото преимущество е, че частните фондове покриват всички консумативи, които здравната каса не плаща - стентове, стави, платна за хернии и т.н., които са доста скъпи. Но това се плаща отделно от фонда и не е в процента, който се дава за "лечение".
Другите пера, от които затъват фондовете, са лекарствата и стоматологичните услуги. При лекарствата това са т.нар. пакети за възстановяване на разходи. Това е доплащане за лекарства, които здравната каса поема само частично. Фондовете обаче обикновено слагат лимит на сумата, до която поемат медикаменти. Ако няма лимит, често осигурените прехвърлят на фонда разходите за лекарства на цялото си семейство. Или пък дори и да има, се случва към фонда да се отчитат повече средства въпреки лимита.
Виткова дава пример с договор, при който целият премиен приход е 400 000 лв., а към фонда са отчетени 500 000 лв. "Откъде да ги вземем тези пари? При това осигуряване се дават едни пари, които да се управляват от фонда, и да се осигурява логистика при харченето им за медицинска помощ. Но няма как да се харчат повече и няма откъде да се вземат", пояснява тя.
Не само лечебните заведения са се научили да точат фондовете, осигурените също преексплоатират правата си. "Когато договорът е за първа година и още не е ясно къде са пробойните и откъде може да се точи, дружеството няма загуби", казва Виткова. На това също се дължи и бившето благоденствие на фондовете. Сега обаче осигурени и изпълнители знаят как да вземат максимума.
Затова и най-работещите дружества затъват най-много. Виткова уверява и че засега няма опасност от фалити, макар че някои дружества са качили капитала си на 10 млн. лв., за да покрият дефицита си. Ако все пак се случи фалит, по закон няма риск за клиентите. Дружествата трябва да поддържат задължителни резерви, с които да се покрият плащанията за осигурените.
Въпреки загубите и несигурността на пазара вече има цели 20 дружества за допълнително здравно осигуряване и досега никой не се е отказал от договор с клиент. "Част от тях са без всякакъв опит в областта на доброволното здравно осигуряване, на пазара има и дъмпинг с неразумно ниски цени", твърди Виткова. Финансовата криза също е повод за притеснение.
Още по-парадоксално е, че 20 частни фонда се борят за малък пазар, който към ноември м.г. възлиза на 27 млн. лв. За сравнение - застрахователните дружества също са 20, но те работят на пазар с около 1.3 млрд. лв. Фондовете се нароиха най-вече заради постоянните обещания на властта да се демонополизира НЗОК и поне част от бюджета й от около 2 млрд. лв. да се предостави на частниците. "Няма никаква логика да се смята, че ако те наистина поемат и задължителното осигуряване, ще са на много плюс", смята обаче Мими Виткова, а доказателство са сегашните загуби на дружествата. Трябва обаче да се има предвид, че все още сериозен пазар на доброволното осигуряване няма и не се знае дали настоящата ситуацията би била същата и при реална демонополизация.
Но промени в закона и демонополизация засега не се очертават. Затова единственият изход на частните фондове е да съобразят цените си за осигурените с цените на услугите, които плащат, и да не се подават на натиска на възложителите. И да чакат държавата да сложи ред в здравната система.