ДОЦ. АЛЕКСАНДРОВ: СЪДЕБНИЯТ ЛЕКАР ОПРЕДЕЛЯ САМО МЕДИКО-БИОЛОГИЧНИЯ ПРИЗНАК НА ДАДЕНО УВРЕЖДАНЕ, НО СТЕПЕНТА НА ТЕЛЕСНАТА ПОВРЕДА Е ПРАВО НА ЮРИСТИТЕ

2 август 2023 г., 14:38 ч.

Доц. Александър Александров е началник на Клиниката по съдебна медицина и деонтология в УМБАЛ "Александровска" и Ръководител на Катедра "Съдебна медицина и деонтология" към МФ на МУ – София.

Той е роден във Видин. Завършва средното си образование във военно-музикално училище ССВМУ „Маестро Георги Атанасов” - София, след което работи няколко месеца като военен оркестрант по разпределение във военно поделение в Сливница.

През 1991 г. заминава за гр. Крайова - Румъния, където учи румънски език - медицински профил. Обучението завършва с полагането на успешни изпити по румънски език, анатомия, химия и физика, валидни за медицинският университет в Крайова, и започва да следва медицина в медицинския факултет на същия университет.

След завръщането си в България работи в МБАЛ-Видин, а през 2002 г. след успешно положен изпит става специализант по съдебна медицина с база УМБАЛ „Александровска” ЕАД. През 2003 г. д-р Александров е назначен за ординатор, а през май 2005 г. след успешно положен конкурсен изпит става асистент в Катедрата по съдебна медицина и още същия месец придобива и специалност „съдебна медицина”. През 2010 г. пред специализиран научен съвет (СНС) по морфология на висшата атестационна комисия (ВАК) успешно защитава дисертация на тема: „Съдебномедицинско проучване при починали с данни за употреба на наркотични вещества” с ръководител проф. д-р Станислав Христов и му е присъдена образователната и научна степен „доктор”. След спечелен конкурс през 2013 г. е избран за доцент в Катедрата по съдебна медицина при МФ-МУ-София. За периода 2006 – 2013 г. е бил отговорник на хистологичната лаборатория при КСМД, а от 2013 г. до 2018 г. е бил назначен за отговорник на серологичната лаборатория при същата Клиника.

От 2015 г. до настоящия момент е Председател на държавната комисия за придобиване на специалност по „съдебна медицина и деонтология“ в Р. България, както и за периода 2015-2019 г. е бил Национален консултант по „съдебна медицина“ към МЗ.

От 2016 г. до настоящия момент е Ръководител на Катедрата по съдебна медицина и деонтология при МФ-МУ-София, а след спечелен конкурс от началото на 2022 г. е и Началник на Клиниката по съдебна медицина и деонтология при УМБАЛ „Александровска“ ЕАД.

Той има над 80 научни публикации в български и чужди списания с общ IF над 30, повече от 100 цитирания (67 от които от чужди автори в чуждестранни списания) с общ цитационен IF над 135, участие в повече от 55 конгреса, конференции и симпозиума в България и чужбина. Има издадена една монография. Бил е ръководител на специализации, научен консултант и ръководител на дисертации, участвал е като член и ръководител на проекти. Изготвял е рецензии и становища за конкурси за „главен асистент“ и „доцент“ за нуждите на различни медицински факултети от страната.

С доц. Александров разговаряха от Zdrave.net за шокиращия случай в Стара Загора, при който 18-годишната Дебора Михайлова беше нарязана с макетен нож, бе счупен носът ѝ и остригана – косата ѝ, но на втора инстанция съдът пусна безспорно установения й насилник, който в този момент е в пробация за побой, на свобода без никаква санкция. В резултат на общественото недоволство беше поискана оставката на зам.-окръжния прокурор, а директорът на УМБАЛ-Стара Загора проф. Йовчо Йовчев прекрати трудовия договор на съдебния лекар, издал епикризата с нараняванията на Дебора със заключение „лека телесна повреда“. (Интервюто е взето преди отстраняването на лекаря.)

Доц. Александров, какво е необходимо да притежава един лекар по съдебна медицина като познания?

Това е една мултидисциплинарна, широкоспектърна специалност и неслучайно съдебна медицина се изучава през последната година от обучението на студентите по медицина. За да можеш да разбереш съдебната медицина, трябва да имаш основните понятия от останалите медицински специалности, т. е. да имаш вече широка медицинска култура. Трябва да познаваш морфологията, анатомията, патоанатомията, физиологията, ортопедия и травматология, хирургия и др. специалности, за да можеш да обясняваш процесите, които се случват и които са довели до дадено заболяване, смъртен изход, както и самите травматични увреждания.

Като съдебни медици по-близо до криминалистите или по-близо до лекарите сте?

Ние сме лекари по професия, но нашата специалност обслужва изцяло интересите на разследването, разработвайки медико-биологични въпроси, касаещи дадено разследване. Т.е. ние с нашите специални знания помагаме на разследващите органи и на юристите при различните разследвания, респ. за определяне на телесните повреди, както е в конкретния случай. Степента на телесната повреда (дали е лека, средна или тежка) обаче се определя от юристите, докато ние определяме само медико-биологичния квалифициращ признак и медицинския аспект на травмата. Една травма сама по себе си може да бъде лека телесна повреда, но в същото време, при завършването на оздравителния процес, особено в най-експресивната част на човешкото тяло – лицето, да промени основни анатомични характеристики. Такава е примерно рана на устната, която да ангажира цялата й дебелина. Тя може да бъде 1 или 2 см, но при заздравяването на същата да се получи деформиране на устната и този морфологичен белег от тази рана ще промени лицето този човек за цял живот. Това означава, че може да се наложи да смени личните си документи, защото вече му е променена визията. Тази малка рана сама по себе си е лека телесна повреда, но след приключването на оздравителния процес се превръща в средна, защото води до загрозяване или обезобразяване. Въпреки това подобно увреждане само по себе си от медицинска гледна точка си остава лека телесна повреда, но преценката за степента на загрозяване или обезобразяването е юридическа интерпретация, а не медицинска. Ние даваме медицинския аспект на травмата, а преценката на цялостния казус е юридически, въпреки че сега се опитват да хвърлят вината на лекаря. Ако смятат, че на лекаря му е невярно заключението, трябва да му повдигнат обвинение за невярно дадено заключение и да докажат дали то е дадено заради незнание, некомпетентност или по други причини. Представете си, че заради обществения натиск директорът на болницата в Стара Загора реши да уволни дисциплинарно този човек, защото заради него се е стигнало до протести. Реално обаче това не се е случило заради него, той е една малка брънка от цялата работа. Не е редно да се постъпва така спрямо един лекар, ако това стане. Има си текстове от закона, по които може да бъде разследван, ако смятат, че е дал експертиза с невярно съдържание. Юристите не могат обаче да се оправдават с него, тъй като разполагат с допълнителни членове, по които обвиняемият да бъде в ареста или затвора, а след приключване на оздравителния процес, когато се направи допълнителна експертиза и се докаже, че има обезобразяване и повредата от лека да се превърне в средна, респективно да се увеличи присъдата на обвиняемия. Това обаче е работата на прокуратурата и съда, а не на съдебния лекар, това са юридически въпроси. Ние можем да кажем какво е причинено като травма и как е причинена същата.

Освен това съдът има право да приеме или да не приеме дадено заключение, но дори и да го приеме, не е задължен да се съобрази с него, а може да направи своя интерпретация на казуса, което явно не е направено в конкретния случай. Лекарят може да отговори на въпроси дали е извършено по мъчителен начин деянието или дали е проявена жестокост, само ако такива са му зададени изрично, но както казах, аз нямам никаква конкретна информация по казуса, освен изнесеното в медиите и социалните мрежи, а дали това е точната и обективна истина няма как да знам и да коментирам. Когато има неясноти по отношение на заключението на експертизата, съдът привиква съответното вещо лице, задава му уточняващи въпроси и на базата на отговора им може вече да вземе своето независимо решение.

Кои са вещите лица, които могат да дадат мнение за експертизата?

Първоначалната съдебно-медицинска експертиза по даден казус обикновено се назначава на съдебен лекар. Ако обаче естеството на експертизата е особено, примерно при т.нар. „лекарски дела“, може да се назначи тройна, петорна комисийна експертиза на повече лекари от различни специалности.

Ако първоначалната експертиза не е достатъчна или възникнат други въпроси, може да се назначи допълнителна или разширена такава, както и комплексни експертизи в случаите, когато се касае за отговор по интердисциплинарни въпроси, касаещи различни свери на науката – напр. медико-автотехнически експертизи и т. н.

Съгласно Наредбата за вещите лица съдебните лекари, включително и тези, които са специализанти по съдебна медицина, могат да бъдат назначавани като вещи лица. Докато от другите медицински специалности има изискване за най-малко 5 години стаж по съответната им специалност и тогава вече може да бъде включен като вещо лице в рамките на една експертиза. Всеки съд си има списък с вещи лица. Може обаче да бъде извикан човек, който е високо специализиран в дадено направление, но никога да не имал желание да бъде вещо лице, поради което същият да не фигурира в съответния списък на вещите лица. Въпреки това разследващият орган или съдът може да го назначи, защото е преценил, че няма друг по-добър от него в дадената област и по съответния казус.

Какво е нужно за работата, която изисква съдебномедицинска експертиза?

Както казах, за изготвянето на една съдебномедицинска експертиза са нужни специални знания в дадена медицинска сфера, но предвид увеличаващата се битова и друга престъпност, обемът на работата по назначаваните ежедневно съдебномедицински експертизи многократно надхвърля физическите възможности на наличните съдебни лекари, действащи в момента в България. Ние сме около 60 човека, в т.ч. с пенсионерите. Само че пенсионерите могат да ни помагат и да извършват експертна дейност най-често по така наречените експертизи по писмени данни, тоест по документи. При останалите специализирани съдебномедицински изследвания, каквито са извършването на аутопсия, извършването на прегледи на живи лица, пострадали при различни инциденти, битови и криминални и т.н., както и специализирани други изследвания на веществени доказателства, фактически пенсионерите не могат да ни помогнат. Защото това изисква специализирана апаратура и свързаните с нея консумативи, поради което в един частен съдебномедицински кабинет подобни изследвания не могат да бъдат провеждани.

Решен ли е проблемът със заплащането на експертизите?

Най-голямата част от експертизи биват назначавани в досъдебна фаза от структурите на МВР, следствието или прокуратурата, т.е. цялото досъдебно разследване. Тъй като МВР, въпреки че се води, че е може би най-богатото министерство, техният бюджет за експертна дейност никога не стига. Предлагали сме им, те имат много добри счетоводители, да върнат назад да кажем 5 години, да видят колко реално би трябвало да заплащат средноаритметично на експертите и експертизите, и респ. да си направят осреднен прогнозен бюджет за следващата счетоводна година за подобна дейност. Именно поради недостатъчен бюджет на тези структури на експертите не им се заплаща изработеното в пълен обем.

Това ли е причината да има толкова малко съдебни лекари в страната?

Една от причините е, че тази специалност е изключително тежка от физическа и психологическа най-вече гледна точка и на всичкото отгоре и много отговорна. Всеки един друг лекар или специалист при пропуск или грешка ще получи само административно наказание. Докато при нас за всеки един издаден документ, чрез нашият подпис положен отдолу ние носим директно наказателна отговорност по член 291 от НК – до 5 години лишаване от свобода. Аз нямам нищо против, както и моите колеги, да носим тази отговорност. Виждате какво става и със случая в момента в Стара Загора – обвиняват съдебния лекар, че той бил дал лека телесна повреда. Тук трябва да е ясно, че съдебният лекар определя медико-биологичния характер на дадената травма. Има си строго определени изисквания. Например ако е налице някакво мекотъканно увреждане като повърхностно охлузване, кръвонасядане, които заздравяват без оставане на белег, тези травми причиняват болка и/или страдание съгласно чл. 130 алинея 2 от НК. Ако травмата нарушава целостта на кожата, т.е. налице е рана, която заздравява с образуване на ръбец (белег), или имаме нарушаване на определена функция на дадена част от тялото, оздравителният процес на които е в рамките на до един месец, то тези състояния се класифицират съгласно чл. 130 ал. 1 – разстройство на здравето извън случаите на средни и тежки телесни повреди. Това е най-тежката степен от лека телесна повреда.

Когато става въпрос за огромен брой рани, както е в случая, изискващи 400 шева, това не става ли автоматично средна телесна повреда, тъй като вече се касае за обезобразяване?

Какъв е естетичният аспект на дадено увреждане може да се прецени само след приключване на оздравителния процес. Тогава се прави допълнителна съдебно-медицинска експертиза с преглед на лицето, за да може да се констатира дали това увреждане предизвиква загрозяване или обезобразяване, които състояния вече могат да се обсъждат и да бъдат средна телесна повреда. Искам да подчертая, че по никакъв начин не съм запознат с този случай, освен това, което излиза в медиите, а аз не обичам да говоря наизуст.

От практиката си обаче може да направите обосновано предположение относно спорната експертиза.

Трябва да знаете, че порезните рани, т.е. раните, причинени от остри предмети, кървят много по-обилно, отколкото разкъсно-контузните рани, т.е. тези, причинени от твърди тъпи предмети, например от бухалка. Ако става въпрос за много големи рани, обхващащи значителна част от повърхността на тялото, това води неминуемо до голяма или масивна кръвозагуба. Тя пък може да доведе до шоково състояние – хиповолемичен шок, което също е временно опасно за живота състояние и може да е средна телесна повреда. Самият шок може да е резултат и от болковия синдром. Понеже кожата е най-големият орган в човешкото тяло, той е изключително добре васкуларизиран и нервиран. В миналото дори е имало инквизиции с извършването на множество малки разрези на кожата и оставят човека, докато умре от кръвозагуба, като преди това изтезаваният усеща в пълно съзнание болковия синдром от тези хиляди нарязвания на кожата и има възможността на осъзнава и емоционално да преработва ужаса на ситуацията, в която е изпаднал. Така че това също е опасно за живота състояние, т.е. може в зависимост от крайния резултат на подобни действия да се интерпретира като средна телесна повреда с евентуално настъпил впоследствие смъртен изход.

При интерпретацията на подобни на конкретния казус състояния може да се обсъждат от юридическа гледна точка съставите на чл. 131 и чл. 131а – дали тази телесна повреда е получена в условията на домашно насилие, дали деянието е извършено по мъчителен за жертвата начин, дали по жесток начин – и тези квалификации биха могли да се отнесат към този случай.

Прави ли са съдиите и прокурорът да твърдят, че няма наложена мярка за неотклонение на подсъдимия, защото съдебният лекар е определил травмите като „лека телесна повреда“?

Вижте… аз не съм квалифициран да давам юридическа оценка по отношение на това кой е прав и кой – крив. Но личното ми мнение е, че независимо от определения от съдебния лекар медико-биологичен признак на съответна телесна повреда, разследващите са тези, които разполагат с всички доказателства по случая и тяхно право и задължение е да обсъдят съответния казус, за който да се повдигне съответно обвинение и респ. да се определи съответно решение и присъда.

Работата на съдебните медици е чрез своите специални медицински знания да подпомагат разследването, чрез отговори по въпроси, касаещи медицината, а не да бъдат съдници.

Тогава те защо настояват, че лекарят е казал така и щом той го е казал, те го приемат безусловно и отсъждат на тази база, че всичко е наред?

Защото в конкретния случай лекарят вероятно е написал, че се касае за разстройство на здравето и че не е имала временно опасност за живота. Важно е обаче да се каже, че ние не знаем, конкретният съдебен лекар в кой момент е прегледал момичето – след като е зашито вече или преди да бъде зашито. Това е изключително важно, защото при едни зашити рани можеш само да констатираш дължината на раната, нейната локализация и с колко шева е зашита. А докъде достига, това съдебният лекар няма как да го каже при зашита и обработена рана. Ако раната е толкова дълбока, че да засяга среднокалибрени кръвоносни съдове, които не могат сами да спрат своето кръвотечение, ако не са зашити, ако бъдат засегнати нерви и сухожилия, значителна мускулна маса и т.н., които водят до функционално нарушаване, и без медицинска обработка или лечение на тези увреждания и няма как да се възстанови напълно функцията. При подобни случаи директно травмата се класифицира като средна телесна повреда, касаеща трайно нарушение на движенията или затруднение в движенията на еди-кой си крайник или на снагата и т.н.

Редно ли е било съдебният медик да бъде призован да даде показания по експертизата, щом има разминаване в тълкуванието й на първа и втора инстанция?

Това може да прецени единствено съдът, но принципно при неясноти в заключението на експертизата е редно да бъде разпитано вещото лице и това може да се прави на всяка една от инстанциите. Когато е призован от съда, експертът отива, дава своето заключение и отговаря на възникналите допълнителни въпроси. Ако му е трудно да отговори директно на момента по даден въпрос, той може да поиска да се запознае с останалата налична документация и в рамките на една допълнителна експертиза да отговори на всички допълнително възникнали въпроси.

Излизайки от конкретния случай в Стара Загора, на какви въпроси принципно трябва да отговарят медицинските експертизи? Например при една аутопсия.

Тъй като ние обслужваме както територията на София-град, така и на София-област, правим между около 1000 и 1600 аутопсии на година през различните периоди. Съдебномедицинска аутопсия се извършва единствено съгласно постановление на разследващите. В постановлението са записани въпросите, на които искат да им бъде отговорено. Те са класически и се отнасят до това каква е причината за смъртта, дали е болестна или човекът не е бил пребит, убит или отровен.

(Всяко постановление за аутопсия съдържа основните въпроси каква е причината за смъртта, какви травматични увреждания се установяват и какъв е механизмът на тяхното получаване, установено ли е наличие на алкохол, упойващи и наркотични вещества – б.а.)

Това ли са въпросите в постановленията и когато се касае за освидетелстване на живи хора?

Тогава въпросите често са от типа на: какви травматични увреждания се констатират по главата, шията, тялото и крайниците, а при съмнения за полови престъпления и в областта на полово-аналната област, както и евентуално да се вземат материали за ДНК-изследване. Когато е жив, човекът, който е пострадал при различни битови и криминални инциденти, може да дойде и сам по желание да се прегледа, но тогава обаче документът не се нарича съдебномедицинска експертиза, а съдебномедицинско удостоверение.

Как убеждавате младите хора да специализират съдебна медицина?

Когато имаме упражнения или лекции по съдебна медицина, им представям добрите страни на нашата специалност, разбира се, с цел да ги привлека. При нас винаги има екшън. Опитваме се на базата на установени от нас промени или травматични изменения да върнем образно казано „лентата назад“, за да познаем какво точно, кога, как и по какъв механизъм се е случило, особено при убийства. Поне за мен това е много интересно. Нашите пациенти, когато се касае за починали, не могат да ти разкажат. Ти образно казано „разговаряш“ с трупа и искаш той да ти отговори на всички въпроси. Затова се прави аутопсията и тя е един мисловен процес. Задаваш си въпроси и си отговаряш на базата на находките. Докато не си изясниш и последният въпрос, който сам може да си зададеш, не спираш аутопсия.

Как се справяте, когато е направен опит за прикриване на престъпление, например чрез пожар?

Зависи от степента на изгаряне. Ако тялото е станало изцяло овъглено „на прах“, може да се окаже, че дори и ДНК не може да се вземе от него. Това обаче е много трудно да се постигне, тъй като за да се кремира едно тяло напълно, са необходими часове поддържане на висока температура и на голям огън, който не може да остане незабелязан в условия извън крематориум. В повечето случаи убийците заливат трупа с бензин, палят клечката и бягат. Само че този бензин гори донякъде, въпреки че и подкожната мазнина поддържа горенето, и в дълбоките структури – в ставите, хрущяли, в меките тъкани остава кръв и по-свежи тъкани, от които спокойно може да се извлече ДНК. Установявали сме при изгорен труп, наличие например на метална остеосинтеза на ръката, което беше морфологичен белег за идентификация на трупа. Същото е и със зъбите, макар в България често да липсва описан точен зъбен статус.

Споменахте лекарските дела. Какво е лекарска грешка и трудно ли се установява?

Много хора, включително за съжаление и някои лица от разследващите органи, не правят разлика между лекарска грешка и незнание на професията или немарливо изпълнение на професия с висок обществен риск. Лекарската грешка е медицинско понятие и означава добросъвестно заблуждение на лекаря при неговата професионална работа, дължащо се на несъвършенството на медицинската наука, методите на диагностика, временно приети стандарти на лечение на дадено заболяване или неговото нестандартно протичане или на обективно трудните условия на работа в които се е осъществила дейността на лекаря. Хората обаче буквално мислят, че когато лекарят е постъпил недобросъвестно, подценил е или е надценил ситуацията, не се е погрижил достатъчно или не е обърнал достатъчно внимание на пациента и се е стигнало до някакъв неблагоприятен изход, това е „лекарска грешка“. За подобни действия или бездействия, както и за незнание на професията си има отделни текстове в закона и няма нищо общо с понятието „лекарска грешка“.

Затова аз винаги казвам на нашите студенти, че на първо място трябва да обърнат внимание на пациента и не на последно – и на неговите близки. Близките не знаят, не разбират от медицина, не знаят колко задължения и спешни задачи в момента има лекарят, но са притеснени за състоянието на близкия си. В такива моменти, въпреки психическото и физическо натоварване (което близките не могат да отчетат), лекарят трябва да им каже няколко успокоителни думи, или пък, ако състоянието на пациента е много критично, да ги уведоми, че нещата са много сериозни, но ще се направи всичко възможно за неговото спасяване.

Целия материал може да видите тук

Източник: Zdrave.net