Новата здравна карта нарушава пазарни правила, ще създаде проблеми с достъпа
Д-р Божидар Нанев, председател на БЛС:
Новата здравна карта нарушава пазарни правила, ще създаде проблеми с достъпа
15.04.2009, zdrave.net, Елица Тодорова
Д-р Нанев, усилено се говори, че новата национална здравна карта ще бъде факт до дни. Запознат ли сте с проекта на здравното министерство и какво мислите за него?
Държа в ръцете си проектозакон за промени в Закона за лечебните заведения, който ни беше изпратен днес (бел. ред. – 14 април) за становище. Нещата обаче малко или много са свързани. Общо взето, идеята е от досегашния регистрационен режим при отварянето на лечебни заведения да се премине към разрешителен. Министърът ще може да прави мотивирани откази, като се аргументира с изпълнението на параметрите от здравната карта. Това е по отношение на новооткриващите се структури.
По отношение на наличните вече структури, здравната карта е рестриктивен механизъм на базата на едни параметри, които в значителна степен са механични. Например отделение по хирургия, което има под 1000 операции годишно, се закрива. АГ-отделения, които имат под 400 раждания годишно, също се закриват. Логиката е, че определен брой операции гарантират динамичния стереотип на хирурга и на гинеколога.
Обаче можем да зададем един простичък въпрос: какво ще стане, ако елитен професор отиде в болницата в Оряхово – по някакви лични причини, или пък кметът го привлече с подобаваща заплата? Кои 1000 операции ще гледаме – на сегашния хирург в Оряхово, на самия професор или на клиниката, където е работил той досега? Носител на тези операции не е самата хирургия, носители са определени хирурзи.
Второ, дори ако се съгласим и болницата в Оряхово я няма, болницата в Бяла Слатина я няма, целият контингент пациенти отиде във врачанската болница - някой направил ли е анализ на ресурсния капацитет на врачанската болница да поеме толкова пациенти? Бъркаме понятието „болнично легло” с „легло”. Болничното легло е подсигурено с бекграунд – това са лекари, медицински сестри, клинична лаборатория, диагностика, операционни, тоест това е ресурсният капацитет на болницата.
Правен ли е такъв анализ?
Не, разбира се. Този анализ се прави по два начина – сравнителна характеристика с най-добрите пазарни играчи в България и бенчмаркетингово проучване на тази болница с подобна на нея в стара държава-членка на ЕС, за да видим какъв ресурсен капацитет отделя светът, към който се стремим. Какво става, когато гоним среден престой между 7 и 9 дни? При пациенти с тежки заболявания, които не могат за този период да бъдат излекувани, ние правим компромис с качеството на лечение. А какво става с един лекар, който има натоварване 40-42 пациенти месечно (в сравнение с негов колега от ЕС, който има 20-28 месечно), когато вкараш още 400 пациенти от закритите общински болници? Изведнъж той ще получи 80 пациента месечно, но човекът не е от желязо, какъв ще е резултатът? Не може да се дава едно и също качество при два пъти по-голямо натоварване. Това са неща, които не са добре обмислени.
Имате ли представа, ако критериите останат такива, каквито са в момента, каква част от лечебните заведения ще бъдат засегнати?
Мога да ви кажа конкретно за Враца – болниците в Оряхово и в Бяла Слатина може би нямат бъдеще според тази здравна карта, козлодуйската също ще претърпи някои промени и ще остане само врачанската болница. Оряхово е на 80 км, не може да се счита, че 80 км са лесни за транспортиране и че това няма да натовари финансово домакинствата в момент на криза. Това няма да се отрази добре и на врачанската болница – да, ще дойдат свежи пари покрай тези пациенти, но какво качество ще им бъде предоставено в замяна.
Един от аргументите за въвеждането на новата здравна карта обаче е именно пресяването на болниците, които предоставят качествени услуги. Ако предлаганият вариант не е удачен, какъв е начинът тогава?
Удачният вариант трябва да се направи след много сериозно проучване на ресурсния капацитет и натоварването на българските болници, и то спрямо тези, към които се стремим. Нашата геополитическа ориентация е ЕС. Мога да ви кажа някои данни за cost effect анализи на български със западноевропейски болници. Това е анализ на съпоставката ресурс, използван за продукт. Средно през техните болници преминават три пъти повече пациенти, което се постига с 98 пъти повече финансов ресурс. През една наша добра областна болница например преминават около 15-16 000 пациенти. Около 76 000 преминават през болницата в Монпелие – това е най-старият медицински университет в света. Между 8 и 16 млн. лв. е бюджетът на една наша средна болница, в най-добрия случай. 577 млн. евро е бюджетът на болницата в Монпелие. Бих казал, че нещата са трудно съпоставими.
Така че проектът е направен без сериозни анализи и дебат. От една страна, пациентът носи ресурса, смята се, че качествените болници ще започнат да изкарват повече пари след промените. Това обаче изобщо не е така. Повечето от пътеките са недофинансирани, т.е. вие изразходвате 1000 лв., а ви изплащат 800. Ако това го правите, бавно се декапитализирате. Когато обаче работите с повече случаи, вие много по-бързо се декапитализирате. Има опасност качеството да се срути поради декапитализация на болницата. Това ще натовари пак крайния потребител, в името на когото се прави това нещо. Тези пациентопотоци от Оряхово и Бяла Слатина ще изтънят ресурса на врачанската болница. Давам Враца като пример, защото първо там се състоя обсъждането за областната здравна карта и бе отхвърлена от абсолютно всички – от общинските структури, от шефовете на лечебни заведения… Само двама души са гласували „за” – шефовете на регионалната здравна каса и на районния център по здравеопазване. Секретарят на РЦЗ се е въздържал.
Как стоят нещата в другите региони от страната?
По подобен начин. От страна на участниците в областните комисии за съставяне на здравна карта, в които влизат представители на РЦЗ, общини, районните здравни каси и районните колегии на БЛС, реакцията на общините в повечето случаи е отрицателна. Има и нещо друго: за лечебните заведения, които са собственост на общините, няма логика Министерство на здравеопазването да решава и да ги закрива, тъй като не е техен собственик
Какво може да направи БЛС? И изобщо някой искал ли е мнението на съсловната организация?
Това е, което получаваме от районните колегии. Днес получихме писмо, с което се иска нашето становище за законопроекта за промени в Закона за лечебните заведения. Но не и за здравната карта – там методологията вече е факт, тя е спусната и тези комисии по места заседават. Резултатът е, че шефовете на комисиите по здравеопазване в общините рязко се противопоставят, мениджърите рязко се противопоставят, кметовете се противопоставят, и единствено структурите на РЗОК и на РЦЗ са „за”. Тоест, това е опит по чисто административно-команден път да се съхрани макрорамката на бюджета на касата, поради силния пазарен натиск на лечебните заведения.
Допускате ли обаче, че това може да се случи толкова бързо, че да спаси бюджета на НЗОК за тази година?
Категорично не може да се въведе толкова бързо. Освен това, идеята за здравна карта е да има минимален брой лечебни заведения и минимален брой специалисти, а не да се слага таван на максималния. Или поне досега идеята е била такава. Може да се стигне и до това да се определи максимален брой лечебни заведения, и най-вероятно трябва да се стигне до това, но не може да стане чисто механично и административно. Трябва да се създадат критерии, по които да се разбере коя болница отговаря на акредитационни оценки и сертификати, коя е достатъчно добре оборудвана, и то не по административен път, а чрез пазарните механизми и чрез качеството на предлаганата услуга.
Проектът готви промени и за доболничната помощ. За джипитата се предлага горна граница за пациентите и групиране на практиките, а за специалистите – драстично намаляване на броя договори с касата. До какво ще доведат тези промени, ако бъдат въведени?
По отношение на джипи практиките, те са регистрирани по Търговския закон като еднолични търговци и никой няма право да им налага какво да правят – дали да се групират и по какъв начин да се организират. Те сами трябва да решат и това е основен принцип. В момента системата се е наместила и пациентите са се разпределили. Има незаети неблагоприятни практики, но ако не използваш финансов инструментариум, с команден никого не можеш да задължиш. Той просто няма да работи, но няма да отиде да работи в неблагоприятни условия, ако нещо не го привлече.
По отношение на специализираната извънболнична помощ, досега съществуваха условия, при които всеки специалист можеше да разкрие практика, да сключи договор, той се ангажираше с финансиране, с кредитиране, за да може да създаде добри условия, и изведнъж, при наличие на толкова разкрити практики, да решим да ги закрием - няма адекватна причина за това. Тоест отново има нарушение на пазарни правила. Разглеждахме таблици за определена област, за която се казва, че 2003 г. е имало нужда примерно от трима специалисти, в момента има 16 на договор с касата, а трябва да останат 8. Задаваме въпроса, как ще прецените от тези 16, които са на договор с НЗОК, кои 8 да останат? По какви критерии? Ще изберем най-опитните, тези с най-добър оборот, те са и най-пазарно ориентирани. Какво ще стане с останалите? И ако тези 8 по някаква причина изпаднат извън системата, те няма да имат заместници. Останалите 8 ще се преориентират в други сфери, защото публичният ресурс е този, който ги храни – в условията на криза хората нямат пари да плащат. Тоест ние казваме: след 8 години потоп. Тогава ще внасяме, но за 10 пъти повече ресурс. Като нарушим пазарните механизми и наложим административни, положението става наистина трудно контролируемо. От стъпка на стъпка се води към рестрикция чрез подобни административни решения, наложени с наредби. Крайният резултат ще бъде проблеми с достъпа и мисля, че пациентски организации няма да закъснеят да го изнесат извън страната, но дано не се стига до там.
