За кокошката и яйцето

8 ноември 2009 г., 14:54 ч.

здравно-бюджетно-реформаторски вариант
Д-р Ст. Константиов, Зам. председател ва УС на БЛС
Шеговитият философски спор за това кое е първично – кокошката или яйцето има свой далеч не толкова весел аналог в здравеопазването: кое трябва да е първо – реформирането на сектора или финансирането му с достатъчно средства. И тъй като хората, от които зависи да има реформи са същите, които разпределят парите, тезата за нереформирания сектор се превърна в перманентното удобно извинение защо публичините разходи за здравеопазване у нас са драстично по-ниски от тези в Европа, а реформи без пари пък не се правеха. И така нищо не се случваше в продължение на години. Изглежда всичко това е на път да остане в историята, защото ни се предлага принципно нов вариант. В едно изречение той може да се охарактеризира като намаление на бюджета с обещания за бъдещи реформи.
Няколко мисли по отношение на бюджета: ясно е, че в условия на криза запазването на сегашни нива на финансиране би било успех, а известното им намаление може да се приеме с разбиране от мнозина. Но намаление от порядъка на 40% под формата на делегиран бюджет за болница си е чиста лудост граничеща с опит за политическо самоубийство. Наистина в България болниците са прекалено много и това е факт, който с нищо не се променя от това дали броят на леглата е съпоставим със средния в ЕС. Защото разпиляването на средства по администрации, сгради и дублиращи се апаратури води до финансова неефективност. Но ако на идеята за силно рестриктивните делегирани бюджети се възлага задачата да редуцират броя на тези лечебни заведения, то това значи, че е избран изключително садистичен вариант за намаление на болниците. При него всички ще бъдат хванати за гушата, като очакванията са да оцелеят най-здравите. На всеки е ясно, че недостатъчният делегиран бюджет няма да бъде инструмента, с който ще спрат ненужните хоспитализации, защото една от причините за този феномен е именно ниската цена на клиничните пътеки и необходимостта от голям оборот за поддържане на дейността. Т.е значителното намаление на бюджета няма да изиграе никаква положителна роля, а само ще настрои медицинския персонал негативно към всяко действие на властта, включително и хората подкрепящи и искащи реформи. По-лошото обаче ще предстои, когато пациентите усетят липсата на средства. Тогава политическите рейтинги ще се окажат доста чувствителни на земното притегляне. Следователно идеята бъдещите реформи да започнат с драстични финансови ограничения може да изглежда революционна, но в стратегически аспект – глупава.
А какви реформи ни се предлагат?
През изминалата седмица сред неясните и често противоречащи си изказвания започна да се откроява примера с холандската здравно осигурителна система, която дори бе посочена от председателя на здравната комисия в НС за бъдещия наш пример. Наистина звучи примамливо приемането на модел от държава в ЕС, който да замени поизхабилата се британско – австралийска – балканска кръстоска на родно здравеопазване. Ето какво може да се каже за холандския модел на кратко:

сегашната система в Холандия действа едва от 2006г.
има дуализъм по отношение на осигуряването – всички първични и лечебни медицински грижи (семейни лекари, изследвания, хоспитализации, изписани лекарства и др.) се покриват от частно задължително здравно осигуряване (множество каси). Продължителните грижи за възрастни, тези в терминално състояние, психично болните и т.н. се покрива от социалното осигуряване финансирано от данъците.
основната отличителна черта на здравното осигуряване е, че всички плащат еднакви премии за основния пакет на даден осигурител, независимо от здравното си състояние или своята възраст (децата до 18г. са осигурени от държавата). Това става благодарение на система за изравняване на риска.
Държавата има регулиращи функции основно чрез Фонд за изравняване на риска. Благодарение на този фонд на осигурителите се превеждат суми в зависимост от изразходваните средства за здравеопазване – така осигурителите нямат интерес да подбират само младите и здравите, а приемат всички, защото при по-тежко болните фонда ги компенсира.
Финансирането става по следната схема: 50% от работодателите – към фонда на Здравния регулатор, 5% от държавата – също към фонда, 45% се вземат от осигуряващите се под формата на директно заплащане към частните осигурителни компании. Всички са задължени да имат осигуровка. Лицата с ниски доходи могат да искат помощ от държавата, за да платят осигуровките си. Средната месечна осигурителна премия на лице е около 100 евро.
конкуренцията се осъществява между частните осигурители за предоставяне на най-качествени услуги на най-ниски цени за което те могат да договарят условия с болниците. Така осигурителите предлагат на клиентите си списък с лечебни заведения и условия за достъп до тях. Разрешено им е да имат собствени лечебни заведения и персонал.
повечето от болниците са частни и могат да работят за печалба, както в същност е и при осигурителите. Съществуват множество механизми за контрол над тях с цел избягване на монопол и картелни сдружения. Контролират се и базовите осигурителни полици предлагани от осигурителите.
лекарите практикуват чрез директни или индиректни контракти договаряни с частните осигурители. GP получават капитация за записаните пациенти и такса за консултация. Повечето специалисти работят в болници, като само 1/3 от тях са на заплата. Разширява се приложението на DTC (холандския вариант на диагностично свързаните групи)
осигурителите предлагат срещу допълнително заплащане разширени пакети (например дентални дейности, физиотерапия)
осигурените лица могат да сменят осигурителния си фонд, имат достъп чрез интернет до информация сравняваща цените на различните осигурители и възможностите на всяка болница, листа на чакащите и др.
качеството се мониторира от национален здравен инспекторат, но основната гаранция за качество идва от доставчиците на здравни грижи в тясно сътрудничество с пациентски и потребителски организации, и осигурителите

Ако трябва да се обобщи – най-интересното в холандския модел е комбинацията от задължително универсално здравно осигуряване с пазарни механизми и конкуренция между осигурителите. Тази особеност е причината холандската система да е обект на дискусии, особено зад океана, където е давана за възможен пример за здравеопазването в САЩ. Оценките обаче далеч не са еднозначни. Много от въпросите все още нямат отговор поради краткото време, за което действа системата.
Що се касае за България, хвърленото съобщение, че от 2011 г у нас ще бъде въведен точно този модел звучи твърде претенциозно и самонадеяно. Изграждането на концепцията за здравни реформи в Холандия е отнело близо две десетилетия. Разбира се побългаряването на отделни елементи от нея може да стане значително по-бързо, в това никой не се съмнява. Имаме примера с ОПЛ и клиничните пътеки. А възможно е да става въпрос за обикновена имитация на дейност и да не се предвиждат никакви реформи, а обикновени рестрикции.
Което пък предполага, че дълбокомисленият спор дали за здравеопазването са нужни средства или първо трябва да се правят реформи ще продължи, или ще бъде заменен с новата концепция – парите да бъдат намалени, а реформи може би ще има за тези, които оцелеят.